Gezondheids­verschillen voorbij

Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal

Introductie

We leven met z’n allen langer dan ooit in goede gezondheid. En we zijn steeds beter in staat ziekte te diagnosticeren en te behandelen, ook als het om hoog-complexe zorg gaat. Je zou zeggen: tel uit je winst.

Maar tegelijkertijd kent onze samenleving grote verschillen in gezondheid. Die verschillen zijn de afgelopen decennia eerder groter dan kleiner geworden, zowel in Nederland als in andere westerse landen. Mensen met een hoog inkomen en hoog opleidingsniveau leven gemiddeld genomen niet alleen langer, maar ook langer in een goede gezondheid dan mensen met een laag inkomen en laag opleidingsniveau . noot 1

KaderGezondheid, levensverwachting en gezondheidsverschillen

Het gezondheidspeil van de bevolking kan op veel verschillende manieren in beeld worden gebracht. Eén daarvan is de gemiddelde levensverwachting, wat aangeeft hoe lang iemand in een bepaalde leeftijdscategorie gemiddeld genomen aan levensjaren voor de boeg heeft. De levensverwachting op bevolkingsniveau wordt beïnvloed door een groot aantal factoren. Uit onderzoek van Meerding, Polder en Mackenbach (2007) blijkt dat ongeveer de helft van de toename in levensverwachting vanaf 1950 kan worden toegeschreven aan gezondheidszorg en preventie, bijvoorbeeld door verbeteringen in geboortezorg, infectieziektebestrijding en de zorg voor mensen met hart- en vaatziekten en kanker. noot 1 Maar ook investeringen in de ouderenzorg hebben de afgelopen twee decennia hoogstwaarschijnlijk geleid tot een snelle stijging van de levensverwachting. noot 2 Andere factoren die de levensverwachting beïnvloeden zijn onder andere de welvaart, onderwijs en (de kwaliteit) van voeding. noot 3

We zien een enorme verbetering in gezondheid sinds 1850, toen we in Nederland begonnen met het meten van de levensverwachting. Destijds lag de gemiddelde levensverwachting bij geboorte nog rond de 39 jaar. In 2018 was dit ongeveer 80 jaar. Dat betekent dat pasgeboren kinderen in 2018 gemiddeld genomen ongeveer 41 jaar langer leven dan kinderen die in 1850 werden geboren. Het Het Centraal bureau voor de Statistiek (CBS) verwacht dat in 2060 de gemiddelde levensverwachting bij geboorte rond 88 jaar zal liggen. noot 4

Tot zover is de stijging van de levensverwachting een goednieuwsverhaal. Maar als we wat beter naar de cijfers over levensverwachting kijken, zien we ook verschillen. Zo leven mannen gemiddeld genomen korter dan vrouwen. In 2018 lag de gemiddelde levensverwachting bij geboorte voor mannen op 80 jaar. Voor vrouwen lag de levensverwachting in hetzelfde jaar op iets meer dan 83 jaar. Vrouwen doen het dus beter. Maar dat is niet het hele verhaal. Als we de levensverwachting van mannen in Nederland vergelijken met de ons omringende landen, dan scoort de Nederlandse man bovengemiddeld goed. Bij vrouwen is dat precies omgekeerd.

Vrouwen worden ouder, maar zijn ze ook gezonder dan mannen? Die vraag is veel lastiger te beantwoorden. Als we kijken naar de verschillen in levensverwachting in goede ervaren gezondheid, is het plaatje anders. Vrouwen leven bijvoorbeeld minder lang in goede ervaren gezondheid dan mannen, zonder beperkingen of chronische aandoeningen (Tabel 1). Kortom, de jaren die vrouwen langer leven dan mannen, zijn vaak van mindere kwaliteit.

Tabel 1Verschillen in levensverwachting tussen mannen en vrouwen

Mannen

Vrouwen

Levensverwachting (2018)

80,2

83,3

…in goed ervaren gezondheid

64,2

62,7

…zonder matige of ernstige beperkingen

73,1

70,8

…zonder chronische ziekten

47,3

40,2

…in goede geestelijke gezondheid

73,4

72,3

Bron: Volksgezondheidenzorg.info

Ook sociale verschillen zijn terug te zien in de levensverwachting. Zo ligt de gemiddelde levensverwachting bij geboorte voor mensen met een inkomen in de laagste inkomensklasse momenteel op 77 jaar, tegenover de 84½ jaar van de hoogste inkomensklasse. Een verschil van 7,5 jaar. Het verschil in jaren van goed ervaren gezondheid is nog groter: kinderen die op dit moment in meer welgestelde milieus worden geboren leven meer dan 18 jaar langer in relatief goede gezondheid dan kinderen die opgroeien in een gezin dat onder de lage inkomensgrens leeft. noot 5 Ook opleidingsniveau speelt een rol: hoger opgeleiden leven gemiddeld 7 jaar langer dan laag opgeleiden en 15½ jaar langer in goede ervaren gezondheid. Laagopgeleide Nederlanders ervaren gedurende hun leven gemiddeld minder levenskwaliteit, meer eenzaamheid, meer psychisch onbehagen en meer beperkingen in horen, zien en mobiliteit. noot 6 Deze zogenaamde sociaaleconomische gezondheidsverschillen (SEGV) nemen de laatste jaren bovendien op verschillende terreinen eerder toe dan af. noot 7

Er is de afgelopen 150 jaar een enorme gezondheidswinst geboekt: de levensverwachting is bijna 3 jaar per decennium gestegen. Deze gewonnen levensjaren brengen we voor een groot deel in goede gezondheid door. Toch heeft niet iedereen hier evenveel van geprofiteerd. Gezondheid en levensverwachting zijn ongelijk verdeeld over de bevolking, er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen en sociale groepen. Bovendien maakt het veel uit of je kijkt naar de kwantiteit (levensverwachting) en de kwaliteit (gezonde levensverwachting) van de gezondheidswinst die de afgelopen decennia geboekt is. Deze infographic van het RIVM vat het mooi samen.

Bronnen

  1. Polder, J.J. (2018) ‘Zorguitgaven’, in: P. Jeurissen, M. Maarsem, M. Tanke (eds.) Betaalbare Zorg, Nijmegen: Sdu, pp. 40-41;

    Meerding, W.J, J.J. Polder, A.E.M. de Hollander, J.P. Mackenbach (2007) Hoe gezond zijn de zorguitgaven? De kosten en opbrengsten van gezondheidszorg bij infectieziekten, kankers en hart- en vaatziekten, Bilthoven: RIVM.

  2. Mackenbach, J.P., L. Slobbe, C.W.N. Looman, A. van der Heide, J.J. Polder (2011) Sharp upturn of life expectancy in the Netherlands: effect of more health care for the elderly?,  Eur J Epidemiol 26 903-914.

  3. Fogel, R. (2004) The Escape from Hunger and Premature Death, 1700-2100: Europe, America, and the Third World, New York: Cambridge University Press.

    Deaton, A. (2013) The Great Escape: Health, Wealth, and the Origins of Inequality, Princeton NJ: Princeton University Press.

  4. CBS Statline (2020)

  5. Cijfers afkomstig van CBS Statline (2020); Zie ook: RIVM (2018)

  6. RIVM, ‘Gezonde levensverwachting’, Volksgezondheidenzorg.info (2020)

  7. OECD (2019) Trends in life expectancy in EU and other OECD countries: Why are improvements slowing? OECD Health Working Papers, No. 108 Parijs: OECD.

    Broeders, D.W.J., H.D. Das, R.P.W. Jennissen, W.L. Tiemeijer en M. de Visser (2018) Van verschil naar potentieel: een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen, WRR-Policy Brief 7, Den Haag: WRR.

    RIVM (2018) Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018: Trendscenario. Welke trends in verschillen in levensverwachting zijn er? RIVM: Bilthoven.

Deze verschillen worden aangeduid met ‘sociaaleconomische gezondheidsverschillen’ (SEGV). Gezondheidsverschillen worden echter niet alleen veroorzaakt door sociaaleconomische ongelijkheid. In werkelijkheid is de achterliggende ongelijkheid veel complexer en overstijgt deze vaak de individuele mogelijkheden om die te beïnvloeden. Zolang we die complexe ongelijkheid niet adresseren, zal de aanpak van het probleem geen succes hebben. Met alle maatschappelijke gevolgen en kosten van dien. Dat is onrechtvaardig voor het individu, veroorzaakt hogere zorguitgaven en een mindere arbeidsparticipatie, maar zet ook het menselijke en sociale kapitaal van de samenleving onder druk. Bovendien legt die ongelijkheid een hypotheek op de maatschappelijke veerkracht – het vermogen van onze samenleving om (evenredig) klappen op te vangen – en onze welvaart, zowel in economische zin als in termen van welbevinden en geluk.

De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) stelt dat het huidige nationale beleid te eenzijdig focust op het individu. Aanvullend daaraan is een bredere blik nodig om gezondheidsverschillen en daarmee samenhangende achterstanden daadwerkelijk te verkleinen. Met dit essay willen we samen met u die verbreding opzoeken.

Huidig beleid

De aandacht voor gezondheidsverschillen is groot. noot 2 In de centrale missie van de Kennis- en Innovatieagenda voor de topsector Life Sciences & Health staat bijvoorbeeld dat ‘in 2040 […] de gezondheidsverschillen tussen de laagste en hoogste sociaaleconomische groepen met 30% [zijn] afgenomen’. noot 3 De vraag is: halen we dit doel als we (alleen) het huidige beleid voortzetten?

De afgelopen decennia is op lokaal en nationaal niveau veel beleid ontplooid om gezondheidsverschillen te verkleinen. Beleid dat vooral op nationaal niveau sterk gericht is geweest op individuen, primair is ingestoken vanuit een zorgperspectief, en gestoeld is op de overtuiging dat meer kennis of het geven van meer informatie leidt tot veranderingen in individueel gedrag en leefstijl. noot 4

Tevens is het draagvlak voor een bredere kijk op gezondheidsverschillen de laatste jaren langzaam toegenomen, niet alleen onder wetenschappers en gezondheidsbevorderaars, maar ook onder beleidsmakers. Zo is er vooral op lokaal niveau al langer oog voor een bredere aanpak van gezondheidsverschillen, waarbij verbinding wordt gezocht met bijvoorbeeld welzijn, wonen, leefomgeving en onderwijs. Dit zien we ook terug in de Landelijke nota gezondheidsbeleid 2020 – 2024 die door het ministerie van VWS samen met gemeenten is vormgegeven. Deze nota geeft anders dan voorgaande nota’s veel meer aandacht aan verschillende determinanten van gezondheid en stelt een domeinoverstijgende agenda met een stevige focus op kennisontwikkeling voor. noot 5 Met daarin de uitdrukkelijke ambitie om gezondheidsachterstanden te verkleinen. Daarbij valt het omarmen van concepten als positieve gezondheid noot 6 en aandacht voor de leefomgeving toe te juichen. Tegelijkertijd zien we dat de in de nota genoemde interventies voornamelijk gericht blijven op het individu en er veel nadruk wordt gelegd op leefstijl.

Ondanks alle inspanningen van de afgelopen decennia is het niet gelukt om de gezondheidsverschillen te verkleinen. noot 7 De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) constateerde in 2018 dat algemene maatregelen weliswaar leiden tot gezondheidswinst, maar dat de mensen bovenaan de maatschappelijke ladder daar meer van hebben geprofiteerd dan degenen onderaan de ladder. De verschillen tussen groepen nemen hierdoor nauwelijks af en dreigen op verschillende terreinen zelfs groter te worden. noot 8

Met een dergelijk track record dringt de vraag zich op of het huidige beleid zich wel concentreert op de juiste zaken. Heeft de term ‘sociaaleconomische gezondheidsverschillen’ ons begrip van het probleem onbedoeld versmald en ons blind gemaakt voor de dieperliggende oorzaken achter deze ongelijkheid?

In dit essay gaat de RVS op zoek naar andere manieren om het tij te keren. Daarvoor kijken we eerst naar de achterliggende oorzaken die gezondheidsverschillen in stand houden. Vervolgens gaan we in op historische doorbraken die enorme gezondheidswinst hebben opgeleverd. Daarnaast trekken we lessen uit het meer recente verleden. Tot slot nodigen we u uit mee te denken over potentiële doorbraken die vandaag de dag mogelijk zijn om de complexe ongelijkheid achter gezondheidsverschillen te verkleinen.

Complexe ongelijkheid

De werkelijkheid die gezondheidsverschillen veroorzaakt, is zeer complex. Complex omdat het zich niet laat vernauwen tot enkel sociaaleconomische factoren: mensen met een hoge sociaaleconomische status die hun sociale netwerk zien afbrokkelen kunnen eenzaam worden en daardoor ziek. Complex omdat het een interactie tussen verschillende factoren betreft: ongelijkheid in onderwijs, arbeidsmarkt, sociale zekerheid, leefomgeving, gezondheid en sociale relaties staan niet op zichzelf; ze beïnvloeden elkaar, soms in negatieve, maar soms ook in positieve zin. Complex omdat het een correlatie van factoren betreft gedurende een lange periode in de tijd: verschillen ontstaan niet plots en zijn vaak een gevolg van een opstapeling van problemen gedurende de levensloop. noot 9

Dat gezondheid ongelijk is verdeeld over de bevolking is ten dele onvermijdelijk. Niet ieder mens heeft bij geboorte dezelfde startpositie, omdat mensen genetisch, biologisch en psychisch nu eenmaal van elkaar verschillen. Daar komen maatschappelijke verschillen bij. Het maakt voor je gezondheid alleen al een behoorlijk verschil of je man of vrouw bent: vrouwen leven langer, maar zijn vaak minder gezond dan mannen. Dit ligt niet alleen aan biologische sekseverschillen, maar ook aan het feit dat mannen en vrouwen in cultureel, economisch en sociaal opzicht van elkaar verschillen of verschillend worden behandeld. noot 10

Naast biologische factoren wordt je gezondheid voor een groot deel bepaald door de omstandigheden waarin je wordt geboren, opgroeit, woont en werkt. Allemaal factoren die traditioneel buiten het gezondheidsdomein liggen en waar niet iedereen in eenzelfde mate vat op heeft of verantwoordelijkheid over kan nemen. Wat het zo complex maakt, is dat er vaak sprake is van een stapeling en interactie van zaken. Zoals én bestaansonzekerheid én een precaire huisvesting. Of schulden én een instabiele gezinssituatie. Of laaggeletterdheid én het hebben van een migratieachtergrond. Of een migratiegeschiedenis én discriminatie. noot 11 Zoals Jet Bussemaker, voorzitter van de RVS en tevens hoogleraar aan de Universiteit Leiden, het in haar oratie stelde: zorg is daarom ook een sociale kwestie, niet alleen een medische. noot 12 Hoe meer men zich geconfronteerd ziet met een opeenstapeling van problemen, die elkaar ook nog eens beïnvloeden, hoe minder het vermogen om ze zelf te verhelpen, en hoe groter het effect op de gezondheid. noot 13

Wat het zo complex maakt, is dat er vaak sprake is van een stapeling en interactie van zaken.

Een slechte gezondheid verkleint de kans op werk, en werkloosheid kan de gezondheid aantasten. noot 14 Werkloosheid en langdurig leven in armoede kunnen bijvoorbeeld tot schulden leiden. noot 15 Zoals uit het WRR-rapport Weten is nog geen doen (2017) blijkt, kan dit aanleiding zijn om moeite te hebben je aan adviezen, voorschriften en regels te houden, wat dan weer nieuwe problemen met zich mee kan brengen. noot 16 Slechte en onzekere huisvesting verhoogt stress en kan zo leiden tot spanningen binnen het gezin. Wonen naast een snelweg veroorzaakt longproblemen. noot 17 Gevoelens van onveiligheid vergroten de kans op angst, wantrouwen, eenzaamheid en sociaal isolement. Deze opeenstapeling van factoren leidt vaak weer tot chronische stress, wat de kans op hart- en vaatziekten, diabetes en depressie vergroot. Bovendien hebben chronische onzekerheid en stress ook invloed op de cognitieve vermogens en vaardigheden om met problemen om te gaan en daarmee ook op de leefstijl van mensen. noot 18

De oorzaken waardoor mensen in zo’n negatieve spiraal terechtkomen verschillen sterk: van geboorte tot migratie, van het maken van foute keuzes tot simpelweg pech, van onwil tot overmacht of het ontbreken van de nodige mentale of fysieke weerbaarheid. Eenmaal in een negatieve spiraal beland, kan sociale marginalisatie versterkt worden door het verschralen van het sociale netwerk en andere beschikbare hulpbronnen. Mensen komen vast te zitten in keuzestress, terugtrekgedrag, passiviteit en zelfs sociaal isolement. Het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) becijferde in 2014 dat ruim een kwart van de Nederlandse bevolking tot de ‘achterblijvers’ of de ‘onzeker werkenden’ behoren. Zij hebben relatief weinig beschikbare hulpbronnen, waaronder ook sociaal en cultureel kapitaal. noot 19 Dat maakt van complexe ongelijkheid een maatschappelijk probleem dat de gezamenlijke veerkracht aantast; een deel van de bevolking raakt op diverse vlakken achterop.

We concluderen dat gezondheidsachterstanden voor een substantiële groep de uitkomst is van een werkelijkheid waarin verschillende factoren stapelen en met elkaar verweven zijn. Door het nationale beleid vooral te richten op individuele leefstijl en gedrag wordt in feite – gechargeerd gezegd – vooral het symptoom bestreden en niet de kwaal. Zoals we in het welzijnswerk geleerd hebben om te kijken naar de vraag achter de vraag, moeten we in relatie tot gezondheidsverschillen kijken naar de oorzaken achter de oorzaken. noot 20

Breder kijken

Er is in de loop van de afgelopen decennia iets paradoxaals in het denken over sociaaleconomische gezondheidsverschillen geslopen. De indicator waarmee we kwetsbare groepen en complexe problemen in beeld brengen, is in de loop van de tijd zowel de verklaring van het probleem als de oplossingsrichting geworden. Te weten: de sociaaleconomische status (SES), veelal gemeten aan de hand van opleidingsniveau, inkomen of beroepsstatus, is een goede voorspeller van verschillen in (ervaren) gezondheid. Maar het heeft op veel gebieden ook geleid tot een versmalling van de aanpak. Die is nu vooral gericht op het compenseren van een gebrek aan kennis door middel van voorlichting, het versterken van de individuele vaardigheden en het bevorderen van het eigen gezonde gedrag. En dat is goed, maar niet voldoende om de gestelde gezondheidsdoelen te bereiken. Dat besef begint steeds breder te leven.

Als we gezondheidsverschillen bij de kern willen aanpakken, is een brede blik gericht op de veerkracht van de samenleving als aanvulling op het bestaande beleid nodig. Daarbij is het goed te beseffen dat we nu het resultaat zien van wat jaren geleden gebeurde, en niet van wat er nu gebeurt. Het is zoals kijken naar de sterren: wat we nu waarnemen aan gezondheidsverschillen is mede het resultaat van beleid dat jaren en soms decennia geleden is ingezet. noot 21 Ook dat draagt bij aan de complexiteit. Bij onze zoektocht naar een bredere aanpak stellen we ons de volgende vraag:

Wat kan de samenleving doen om de complexe ongelijkheid achter gezondheidsverschillen te doorbreken?

Om die vraag te beantwoorden richten we ons allereerst op historische doorbraken die grote invloed hebben gehad op de volksgezondheid in de afgelopen anderhalve eeuw. Daarna kijken we naar het meer recente verleden. Welke veranderingen zien we sinds de opkomst van het SEGV-beleid? Hieruit trekken we lessen met betrekking tot de huidige focus op het individu. Van daaruit richten we onze blik op potentiële doorbraken waarvoor de samenleving als geheel aan zet is.

KaderSociale scheidslijnen en segregatie

In zijn boek Our Kids: the American Dream in Crisis (2015) stelt de Amerikaans socioloog Robert Putnam dat de sociale mobiliteit in de Verenigde Staten de laatste decennia flink achteruit is gegaan. Het idee van The American Dream – een gelijke en eerlijke start met gelijke kansen voor iedereen – brokkelde tussen 1950 en 2015 gestaag af. De kloof tussen mensen die hoog op de maatschappelijke ladder staan (the haves) en degenen een trede of wat lager (the have nots) is niet alleen groter geworden, ook de kans om op die maatschappelijke ladder (‘opportunity gap’) te stijgen is kleiner geworden. Beide groepen leven steeds meer in gescheiden werelden en sluiten zich daar ook op: sportclubs, buurten en scholen zijn homogene klasse-enclaves geworden en ouders én kinderen uit verschillende klassen komen elkaar in het dagelijks leven nauwelijks nog tegen. De kans om deze kloof te overbruggen is vandaag de dag kleiner dan in de jaren vijftig. Waar je een generatie of twee terug je maatschappelijke status nog kon ontstijgen met behulp van staat, buren en de gemeenschap, is dat nu veel lastiger geworden. Ons kent ons in optima forma.

De oorzaken achter de groei van deze kloof liggen volgens Putnam niet in het heden. Het is het soms opzettelijke, maar vaak ook onopzettelijke gevolg van beleid dat decennia geleden is ingezet. Segregatie en ongelijkheid als resultaten uit het verleden.

Hoewel het niet de vormen aanneemt als het door Putnam geschetste beeld van de Verenigde Staten, is ook in Nederland sprake van sociale scheidslijnen. In 2014 brachten het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) en de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) gezamenlijk het rapport Gescheiden werelden uit. Dit rapport constateerde dat er ook in Nederland sprake is van een ‘vrij grote sociale afstand’ tussen lager en hoger opgeleiden. noot 1 Ook hier is een tendens richting ‘opsluiting’ in de eigen groep zichtbaar. Er wordt steeds meer dan vroeger binnen de eigen sociale groep getrouwd. Daar vinden mensen ook hun vrienden en kennissen. Ook wonen, werken en school spelen zich voornamelijk af in kringen van gelijk opleidingsniveau. noot 2

Dit beeld zien we terug in De staat van het onderwijs (2020) – het jaarlijkse rapport van de Onderwijsinspectie. Hierin wordt aandacht besteed aan de gevolgen van sociale verschillen. Leerlingen waarvan de ouders wetenschappelijk zijn opgeleid blijven minder vaak zitten, worden hoger geplaatst en stromen na het diploma vaker door binnen het voortgezet onderwijs. Kinderen met laagopgeleide ouders zitten vaak op minder goede scholen. Ook bereiken deze kinderen minder vaak het hoger onderwijs, laat staan dat ze die succesvol afronden. Deze verschillen zijn aanzienlijk, maar lijken de laatste jaren niet toe te nemen. Tevens laat dat rapport zien dat bij een gelijk IQ, het opleidingsniveau van de ouders doorslaggevend is voor doorstroming naar hoger onderwijs: “Zelfde talenten, verschillende uitkomsten”. noot 3

Bronnen

  1. Bovens, M., P. Dekker, W. Tiemeijer, eds. (2014) Gescheiden werelden? Een verkenning van sociaal-culturele tegenstellingen in Nederland, Den Haag: SCP en WRR.

  2. Vrooman, J., Gijsberts, M. & J. Boelhouwer (2014). Verschil in Nederland. Den Haag: SCP.

    Bijl R., J. Boelhouwer, A. Wennekers (2017) De Sociale staat van Nederland 2017 Den Haag: SCP.

  3. Inspectie van het Onderwijs (2020) De Staat van het Onderwijs 2020, Den Haag: Inspectie van het Onderwijs

Historische doorbraken: focus op de samenleving

Vanuit historisch perspectief zien we dat drie grote doorbraken ten aanzien van volksgezondheid, en als indirect gevolg daarvan ook gezondheidsverschillen, buiten de individuele medische zorg lagen. De gemene deler van deze maatregelen was dat ze zich primair richtten op collectieve problemen en in eerste instantie vooral op het verbeteren van de fysieke en sociale werk- en leefomgeving van burgers. Individuele medische problemen werden daardoor als het ware meegenomen in de aanpak van grote maatschappelijke problemen. Hierdoor ontstond een vliegwiel voor verandering.

Hierbij speelt ook de gestage economische groei als gevolg van de industrialisatie een rol. Een hogere welvaart is goed voor onze gezondheid. Er is dan zowel op collectief als individueel niveau meer geld beschikbaar om te investeren in bijvoorbeeld verbeterde hygiëne, maar ook in betere huisvesting, voeding, onderwijs, arbeidsveiligheid én gezondheidszorg. Dit geldt overigens ook andersom: verbeteringen in de volksgezondheid leiden vaak ook tot een hogere economische groei. noot 22

Eerste doorbraak: stadshygiëne

Een eerste doorbraak is de opkomst van stadshygiëne in de tweede helft van de negentiende eeuw. Epidemieën als dysenterie en cholera brachten een discussie over de oorzaken ervan teweeg. Hierdoor ontstond een groep zogenaamde hygiënisten. Zij streefden naar een algehele hervorming van de volksgezondheid waarbij hun aandacht vooral uitging naar kwesties als riolering, drinkwatervoorziening en volkshuisvesting. In hun kielzog volgden een aantal ondernemende technici, medici en stadsbestuurders met radicale plannen voor stadshygiëne: Virchow in Berlijn, Von Pettenkofer in München, Villermé en Parent-Duchâtelet in Parijs, Sarphati en Liernur in Amsterdam, Shattuck in Boston en Chadwick in Londen. noot 23

KaderDe hygiënistische beweging en sanitaire hervormingen

De Cholera-pandemieën die Nederland en de rest van de wereld in de negentiende eeuw teisterden, hebben een blijvende indruk achtergelaten. Niet alleen door het hoge aantal doden, maar ook omdat Cholera ons begrip van public health blijvend heeft veranderd.

Mede onder invloed van de Cholera-uitbraken – een ziekte die zich makkelijk kon verspreiden in de groeiende, steeds drukker en viezer wordende steden – werd duidelijk dat de inwoners van een stad voor hun gezondheid sterk van elkaar afhankelijk waren. Rijk en arm gebruikten in de stad dezelfde bronnen om aan drinkwater te komen, maar ook om hun huisvuil en fecaliën af te voeren, namelijk grond- of oppervlaktewater. Cholera kon zich hierdoor vrij eenvoudig verspreiden, zowel onder de armen als onder de rijke burgerij. Klassieke oplossingen, zoals quarantaine en het afgrendelen van de ‘zieke delen’ van de stad, hielpen weinig bij de bestrijding ervan.

Cholera werd daardoor een gemeenschappelijk probleem, dat – volgens de hygiënisten (medici en andere sociale hervormers) – alleen kon worden opgelost door gemeenschappelijke maatregelen: betere riolering, de aanleg van drinkwaterleidingen en het instellen van huisvuilverwijdering. Deze maatregelen moesten ook collectief worden gefinancierd en georganiseerd, zodat de hele bevolking er optimaal van kon profiteren. noot 1 Dit was overigens gemakkelijker gezegd dan gedaan. In de meeste Nederlandse steden werd pas aan het begin van de twintigste eeuw een goed begin gemaakt met de aanleg van riolering en drinkwatervoorzieningen.

Toch was deze periode van groot belang. Mackenbach (2008) stelt dat in deze periode in Nederland en daarbuiten het paradigma van de public health is ontstaan. Die bestaat volgens hem uit een aantal samenhangende ideeën, waaronder het idee dat de meeste gezondheidsproblemen zijn terug te voeren op ongunstige omgevingsinvloeden en dus vatbaar zijn voor preventie, en dat volksgezondheidsproblemen het best kunnen worden opgelost door collectieve maatregelen. noot 2

Dit zien we ook terug in het beleid van het liberale kabinet-Pierson (1897–1901): ‘kabinet van de sociale rechtvaardigheid’. Dit kabinet introduceerde aan het begin van de twintigste eeuw een set aan sociale wetten waardoor krotwoningen werden aangepakt, arbeidsomstandigheden verbeterden en de stadshygiëne, met name op het terrein van water- en luchtkwaliteit, zich verder ontwikkelden. Gemeenten kregen taken op het gebied van drinkwater, riolering en waterzuivering, stadsreiniging, bouw- en woningtoezicht. Ook de publieke gezondheidszorg, het maatschappelijk werk en sportvoorzieningen kwamen van de grond. Tevens werden arbeiders met invoering van de Ongevallenwet beschermd tegen een armoedeval door werkgerelateerde ongevallen. De Leerplichtwet hielp bovendien om het verbod op kinderarbeid beter te handhaven. noot 3

Overigens was de rol van de overheid op deze terreinen verre van onomstreden. De politieke meerderheid pleitte weliswaar voor collectieve waarborgen en afspraken, maar bleef tegelijkertijd vasthouden aan particuliere uitvoering door de sterk verzuilde maatschappelijke organisaties en verenigingen. noot 4

Bronnen

  1. Houwaart, E.S. (1991) De Hygiënisten. Artsen, staat & volksgezondheid in Nederland, 1840-1890, Groningen: Historische Uitgeverij Groningen.

    Houwaart, E.S (2018) ‘Public health: gezondheid en burgerschap’, in: H.F.P. Hillen, E.S. Houwaart en F.G. Huisman (eds.) Leerboek medische geschiedenis, Houten: BSL, pp. 194-206.

  2. Mackenbach, J.P., P.J. van der Maas (2008) Volksgezondheid en gezondheidszorg, Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, pp. 22-27.

  3. De Swaan A. (2004) Zorg en de staat. Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in Europa en de Verenigde Staten in de nieuwe tijd, Amsterdam: Bert Bakker.

    Wolfram D.J. (2003) Vrij van wat neerdrukt en beklemt : staat, gemeenschap en sociale politiek (1870-1918), Amsterdam: Wereldbibliotheek.

  4. Roebroek, J.M., M. Hertogh (1998) ‘De beschavende invloed des tijds’. Twee eeuwen sociale politiek, verzorgingsstaat en sociale zekerheid in Nederland, Den Haag: VUGA.

De aandacht voor stadshygiëne was succesvol. Riolering, afvalverwijdering, sanitaire voorzieningen en vers drinkwater, die omstreeks 1880 in steeds meer Nederlandse steden werden geïntroduceerd, vormden het begin van de openbare gezondheidszorg en werden steeds meer gezien als brede maatschappelijke opgaven in plaats van humanitair beleid voor de armen. Verhuizen naar betere wijken kon de rijkere klasse immers niet vrijwaren van ziekte, want cholera respecteerde geen grenzen, noch fysiek noch sociaal. Hierdoor werd een nieuw soort denken geïntroduceerd: ‘De arts geneest de mensen stuk voor stuk, de wetgever bij miljoenen’, zei Bentham omstreeks 1770. noot 24 Of zoals Virchow het in het revolutiejaar 1848 stelde: ‘Politiek is niets anders dan geneeskunde op grote schaal’. noot 25

Tweede doorbraak: sociale wetgeving vanaf de industrialisatie

Een tweede belangrijke doorbraak is de ontwikkeling van de eerste sociale wetten aan het einde van de negentiende en het begin van de twintigste eeuw. De industrialisatie van Nederland vanaf 1870 ging gepaard met steeds slechter wordende arbeids- en leefomstandigheden en toenemende sociale spanningen. Arbeiders en hun kinderen die vaak ook in de fabriek werkten hadden een veel grotere kans om te overlijden dan hun bazen; al dan niet als direct gevolg van hun werk. noot 26 De roep om overheidsingrijpen werd groter. Langzaam drong het besef door dat de risico’s die gepaard gingen met industrialisatie niet als individuele risico’s konden worden afgedaan. In die tijd werd dit de ‘sociale quaestie’ genoemd, een kwestie van collectief belang. noot 27 Er ontstond – mede onder druk van het opkomende socialisme – geleidelijk aan draagvlak voor collectieve beleidsmaatregelen die huisvesting, arbeidstijden en arbeidsomstandigheden reguleerden én arbeiders tegen de inkomensgevolgen van arbeidsongevallen, (tijdelijke) invaliditeit, werkloosheid en ziekte moesten beschermen. Tegelijkertijd was het ook simpelweg een kwestie van ‘verlicht of welbegrepen eigenbelang’ van de regerende elite: een collectieve aanpak was noodzakelijk om de indirecte gevolgen van tekort of tegenslag (pech) van een deel van de samenleving niet over te laten slaan op de samenleving als geheel. noot 28

Tussen 1871 en 1930 steeg de gemiddelde levensverwachting bij geboorte in Nederland van minder dan 40 jaar naar 65 jaar. noot 29 Dit kwam mede door een dalende kindersterfte onder de armere lagen van de bevolking, en als gevolg van verbeterde stadshygiëne, betere voeding en schoon drinkwater. noot 30 Maar ook de levensverwachting van ouderen verbeterde. Niet meer (kunnen) werken door ouderdom of invaliditeit had aan het begin van de twintigste eeuw weliswaar nog steeds ingrijpende gevolgen, maar er was wel een beter sociaal vangnet voorhanden. noot 31

KaderZorg en de staat

De Nederlandse gezondheidszorg kent een lange traditie van gedeelde verantwoordelijkheid tussen staat en maatschappelijk middenveld. Tot aan het midden van de twintigste eeuw hield de rijksoverheid zich grotendeels op afstand van de zorg. Zorg voor de volksgezondheid stond weliswaar in de allereerste grondwet van Nederland: de Bataafsche staatsregeling van 1798, maar verdween hier weer uit toen deze grondwet werd vervangen door de grondwet van 1801. Pas in 1983 werd de zorg voor de volksgezondheid weer als staatsverantwoordelijkheid opgenomen in de grondwet. noot 1

Dat betekent overigens niet dat de Rijksoverheid zich in de negentiende eeuw helemaal niet met gezondheidszorg bemoeide. Maar de staat was hierin lange tijd erg terughoudend. Volgens de toenmalige staatsopvatting waren vooral gemeenten verantwoordelijk voor de invulling en organisatie van sociale zorg, waaronder gezondheidszorg. Dit idee is neergelegd in de Gemeentewet van 1851 die gemeentes verplichtte om ‘verordeningen te maken ten behoeve van de openbare gezondheid’ en verder uitgewerkt in de Armenwet van 1854. noot 2

De Armenwet verplichtte gemeentebesturen te zorgen voor genees-, heel- en verloskundige zorg. Maar alléén voor de echte armen, als het absoluut onvermijdelijk was en dan nog als aanvulling op de zorg van anderen zoals familie, kerk en particuliere liefdadigheid. Ook de wetgeving die daarop volgde, zoals de Wet regelende het geneeskundige Staatstoezicht (1865), zoals de Wet op de besmettelijke ziekten (1872) en de Krankzinnigenwet (1884) gingen uit van het primaat van de gemeente én het particulier initiatief in de gezondheidszorg. noot 3

De gezondheidszorg was in Nederland vanaf de negentiende eeuw dus grotendeels op private grondslag georganiseerd en werd uitgevoerd door wat we vandaag de dag het ‘maatschappelijk middenveld’ of de civil society zouden noemen. Een schoolvoorbeeld hiervan zijn de zogenaamde kruisverenigingen die vanaf 1875 in vrijwel alle gemeenten van Nederland werden opgericht. Deze kruisverenigingen richtten zich op preventie van ziekte, verbetering van de algemene hygiëne en gezondheidsvoorlichting. De verenigingen kwam voort uit de bevolking en werden ook bestuurd en gefinancierd door de leden zelf. noot 4

Hoewel er vanaf het begin van de twintigste eeuw heftig werd gedebatteerd over het al dan niet invoeren van een sociale ziektekostenverzekering deed de Rijksoverheid pas in 1941 echt zijn intrede in de gezondheidszorg, toen de Duitse bezetter het Ziekenfondsenbesluit afkondigde. Met dit besluit werd een verplichte ziektekostenverzekering voor werknemers met een beneden modaal inkomen in het leven geroepen (ongeveer 45% van de bevolking). noot 5 Na de Duitse bezetting breidde de overheidsinvloed over de gezondheidszorg snel uit, onder andere via de Ziekenfondswet (1964) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (1968). In dezelfde periode nam de rijksoverheid niet alleen steeds meer verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg. Ook op andere terreinen breidde de overheid het sociale vangnet uit, bijvoorbeeld via algemene volksverzekeringen op het gebied van inkomen en ouderdom, zoals de Algemene Ouderdomswet (1958), de Algemene Bijstandswet (1965) en de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (1967). De overheid kreeg niet alleen een rol in financiering en toezicht, ook de uitvoering van deze wetten werd veel centraler geregeld dan tot op dat moment het geval was. noot 6

Met de invoering van de Zorgverzekeringswet (2006), de Wet maatschappelijke ondersteuning (2007/2015) en de Wet langdurige zorg (2015) zien we dat de Rijksoverheid een groot deel van deze taken weer overdraagt aan particuliere organisatie en gemeenten.

Een eigen ministerie voor volksgezondheid?

Het toenemende maatschappelijke belang van gezondheid kan ook worden geschetst aan de hand van de plek die volksgezondheid in de verschillende ministeries van de rijksoverheid heeft ingenomen. Volksgezondheid is, zoals hierboven aangestipt, lange tijd beleidsmatig gekoppeld geweest aan armenzorg. De armenzorg viel – als gemeentelijke taak – onder het ministerie van Binnenlandse Zaken. In 1918 werd de afdeling volksgezondheid overgeheveld naar het nieuwe ministerie van Arbeid (in 1922 veranderde de naam van het ministerie naar Arbeid, Handel en Nijverheid en in 1933 naar Sociale Zaken). Dit weerspiegelt in zekere zin een nieuwe fase in het debat over gezondheidszorg. Door de industrialisatie ging het niet langer over de zorg voor armen, maar over de zorg voor arbeiders. noot 7

In 1951 werd volksgezondheid voor het eerst genoemd in de naam van een departement: het ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid. De ouderenzorg en een groot deel van de welzijnszorg viel echter onder het ministerie van Maatschappelijk Werk. In 1971 kreeg volksgezondheid een eigen ministerie: het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. In 1982 fuseerden het ministerie van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk en het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne tot het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Hier werd in 1994 het onderdeel Cultuur van afgesplitst, waarna het ministerie verderging als het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. noot 8 Volksgezondheid schoof in de naam van het nieuwe ministerie een plaatsje op in de rangorde ten opzichte van Welzijn.

Bronnen

  1. De Nederlandse grondwet. Artikel 22‘ (geraadpleegd op 26 juni 2020).

  2. Roebroek, J.M., M. Hertogh (1998) ‘De beschavende invloed des tijds’. Twee eeuwen sociale politiek, verzorgingsstaat en sociale zekerheid in Nederland, Den Haag: VUGA.

  3. Van der Valk, L.A. (1986) Van pauperzorg tot bestaanszekerheid. Een onderzoek naar de ontwikkeling van de armenzorg in Nederland tegen de achtergrond van de overgang naar de Algemene Bijstandswet, 1912-1965. Delft: Eburon

  4. Vonk, R.A.A., T.E.D. van der Grinten (2018) ‘Gezondheidszorg en de verzorgingsstaat: financiering, organisatie en bestuur’, in: H.F.P. Hillen, E.S. Houwaart en F.G. Huisman (eds.) Leerboek medische geschiedenis, Houten: BSL, pp. 194-206.

  5. Vonk, R.A.A. (2012) ‘Een taak voor de staat? Sociale zekerheid, de bezetting en de totstandkoming van de verplichte ziekenfondsverzekering in Nederland, 1939-1949’ BMGN-Low Countries Historical Review 127:3, pp. 3-28.

  6. Companje, K.P. (2008) Tussen volksverzekering en vrije markt. Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2006, Amsterdam: Aksant.

  7. Zie voor een kort overzicht: Nationaal Archief (1998) Inventaris van het archief van het Ministerie van Arbeid: Afdeling Volksgezondheid; Ministerie van Binnenlandse Zaken: Afdeling Volksgezondheid; Ministerie van Sociale Zaken: Afdeling Volksgezondheid, (1902) 1918-1950 (1976). Den Haag: Nationaal Archief.

  8. De Haan, I., J.W. Duyvendak (2002) In het hart van de verzorgingsstaat. Het ministerie van Maatschappelijk Werk en zijn opvolgers (CRM, WVC, VWS) 1952-2002, Zutphen: Walburg Pers.

Ontstaan verzorgingsstaat

Deze ontwikkeling zette door in de jaren vijftig van de vorige eeuw. Vlak na de Tweede Wereldoorlog waren politieke stabiliteit en sociale vrede noodzakelijk voor de wederopbouw van de samenleving. Daardoor ontstond draagvlak om verder te interveniëren in persoonlijke levensterreinen als gezondheid, inkomen, wonen en onderwijs. En dus klonk het pleidooi voor de overheid om zich actief te gaan bemoeien met het leven van burgers. Stukje bij beetje werd de verzorgingsstaat ‘van de wieg tot het graf’ opgebouwd. noot 32 Tijdens de Duitse bezetting (1941) werd een verplichte sociale ziektekostenverzekering ingevoerd voor mensen met (beneden)modaal inkomen. noot 33 De invoering van de Algemene Ouderdomswet (AOW) zorgde voor een afname van armoede onder ouderen. De Algemene Bijstandswet (ABW) betekende een keerpunt in de bestrijding van armoede voor de gehele bevolking. En door de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) kon men aanspraak maken op langdurige zorg buiten de traditionele kaders van het gezin of de armenzorg. Bovendien vertaalde de welvaartstijging zich ook in betere woningen, voeding van hogere kwaliteit en meer ruimte voor scholing. noot 34 De collectieve aanpak van wonen, werken, leren en verbeteringen in de gezondheidszorg én de toegankelijkheid ervan leidde tot een enorme gezondheidswinst en kleinere gezondheidsverschillen.

Derde doorbraak: onderwijs

In dezelfde periode werd de maatschappelijke ongelijkheid verder verkleind door het onderwijs. Stoppen met de lagere school was eerder uitzondering dan regel voor de generatie die na de Tweede Wereldoorlog geboren werd. Onderwijs werd hierdoor dé emancipatiemachine noot 35 en het aantal hoogopgeleiden neemt sindsdien almaar toe. Dit zorgde voor een stijgend welvaartsniveau en een nooit eerder geziene sociale mobiliteit. Daar waar begin jaren zeventig van de vorige eeuw slechts 8% van de bevolking hoogopgeleid was, is in Nederland momenteel 30% van de bevolking hoogopgeleid. Binnen de leeftijdscategorie 30- tot 35-jarigen is dat maar liefst 49%. noot 36 Kortom, de stijging in levensverwachting sinds 1970 viel samen met een stijging van het opleidingsniveau van de bevolking.

Het verband tussen levensverwachting, gezondheidswinst, gezondheidsverschillen en onderwijsniveau is een onderwerp van wetenschappelijk debat . noot 37 Toch is de laatste jaren door onderzoek van bijvoorbeeld epidemiologen en gezondheidseconomen als Kaplan, Lutz, Luy, Montez en Friedman steeds meer bewijs voorhanden dat verbetering van het opleidingsniveau leidt tot gezondheidswinst, zowel op individueel als op populatieniveau. Immers, opleiding verbetert permanent de cognitieve mogelijkheden alsook controle over het eigen leven. Dit zorgt voor meer welvaart en een stijgende levensverwachting. noot 38

Wat leren we hiervan?

Deze drie doorbraken leren ons het volgende: er zijn interventies die in het verleden de gezondheid en levensverwachting van mensen met grote sprongen hebben verbeterd, terwijl dat lang niet altijd het primaire doel was. De interventies werden toegepast in het belang van de samenleving als geheel. Oftewel:

Doorbraken in het verkleinen van gezondheidsverschillen kunnen ontstaan als neveneffect van de aanpak van maatschappelijke problemen.

Het recente verleden: focus op het individu

Wanneer we naar het meer recente verleden kijken, zien we dat het denken in termen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen begin jaren tachtig van de vorige eeuw zijn intrede doet. Tot dan waren sociaaleconomische gezondheidsverschillen in Nederlands gezondheidsbeleid nog een non-issue. noot 39 Daar kwam verandering in door het in Engeland uitgebrachte Black Report in 1980 . Dit rapport toonde ondubbelzinnig aan dat gezondheid ongelijk verdeeld was over de Britse bevolking. Ondanks de oprichting van de National Health Service (NHS) in 1948 bleken de verschillen groter in plaats van kleiner te worden. Belangrijkste conclusie was dat sociale ongelijkheden op het terrein van inkomen, huisvesting, opleidingsniveau en arbeidsomstandigheden bepalend zijn voor de gezondheid. noot 40

KaderBeleid op sociaaleconomische gezondheidsverschillen

Health for all by the year 2000

In de jaren tachtig wordt begonnen met de ontwikkeling van specifiek beleid gericht op het verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. In Nederland leidden de conclusies van onder andere het Black Report uit het Verenigd Koninkrijk tot de overname van doelen van het rapport Health for All by the year 2000 van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). In 1986 verschijnt de Nota 2000. Hierin worden sociaaleconomische gezondheidsverschillen niet alleen benoemd en beschreven. Het rapport bevat ook voorstellen voor facetbeleid: beleid dat niet alleen moest aangrijpen op het (gezondheids)gedrag, maar ook op andere voor de gezondheid relevante factoren, zoals psychosociale belasting op het werk, woonomstandigheden, opleiding en inkomen. Verschillende commissies (Ginjaar en Albeda) probeerden dit beleid praktisch vorm te geven. Dit leidde in 2001 onder andere tot het voornemen om ‘gezondheid in grote steden’ aan te pakken, mede door een integrale en samenhangende aanpak op meerdere beleidsterreinen. Hierbij werd specifiek gefocust op achterstandswijken, waar ongezonde leefstijl vaak samenviel met een opeenstapeling van ongunstige sociale en fysieke omgevingsfactoren. Door de val van het kabinet Kok II kwam hier echter weinig van terecht. noot 1

Eigen verantwoordelijkheid

Vanaf het einde van de jaren 1990 verschoof de beleidsfocus steeds meer in richting van een specifieke aanpak van ongezond gedrag, waarbij de individuele verantwoordelijkheid steeds sterker op de voorgrond kwam te staan. De preventienota uit 2003 stond geheel in het teken van het bevorderen van een gezonde leefstijl, maar er werd tegelijkertijd gesteld dat burgers hier grotendeels zelf voor verantwoordelijk waren. noot 2 Burgers moesten voortaan ‘geactiveerd’ worden om aan hun eigen gezondheid te werken, aldus het rapport Publieke gezondheid van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg in 2006. noot 3 Tegelijkertijd werd ook erkend dat leefstijlinterventies effectiever zouden zijn als ook aandacht werd besteed aan de sociale en fysieke leefomgeving. Echter, de focus op individuele gedragsverandering bleef ook in de daaropvolgende kabinetten vooropstaan. De aanpak verschoof evenwel van het ‘activeren’ van burgers naar het ‘makkelijk maken van de gezonde keuze’ voor burgers. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen moesten daarbij vooral integraal en lokaal worden aangepakt, het liefst in de wijk.

Van ZZ naar GG

In 2009 pleitten de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ), de Onderwijsraad en de Raad voor Openbaar Bestuur (ROB) er samen voor om bij het bestrijden van sociaaleconomische gezondheidsverschillen vooral ook ‘buiten de gebaande paden’ te kijken. De overheid moest intersectoraal gezondheidsbeleid ontplooien en effectieve interventies inzetten, vooral ook buiten de gezondheidszorg. ‘Het ministerie van VWS is verantwoordelijk voor een goede gezondheidszorg’, aldus de adviesraden, ‘maar daarbuiten liggen echter nog veel meer kansen, met name om gezondheidsproblemen te voorkomen’. noot 4 Ook de Sociaal-Economische Raad (SER) pleitte voor meer verbindingen tussen individu en omgeving, bijvoorbeeld op het werk. noot 5 Gezondheidsbeleid moest over departementale grenzen heen worden uitgevoerd. Die ambitie bleef – aldus de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR) – echter steken in een ‘papieren exercitie’. De interdepartementale aanpak van sociaaleconomische gezondheidsverschillen betekende in de praktijk vooral het samenbrengen en opnieuw labelen van al ingezet en bestaand beleid. noot 6

De omslag in het denken van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag was echter wel gemaakt. In het rapport Zorg voor je gezondheid! (2010) hield de RVZ hier een pleidooi voor. Volgens de raad vroeg dit ‘veel meer dan nu van de eigen verantwoordelijkheid voor de gezondheid. De burger is in deze aanpak niet meer, zoals nu, een passieve consument van zorg. Nee, hij is een actieve burger op zoek, soms samen met de zorgprofessional, naar gezondheid en naar kansen om mee te doen in de samenleving’. noot 7 Maar de grote rol die de RVZ voor preventie zag weggelegd, vond geen weerklank in beleid. In 2012 concludeerde de RVZ dat preventie, en daarmee ook beleid op sociaaleconomische gezondheidsverschillen, er bekaaid vanaf kwam. noot 8

Diversiteit in lokaal beleid

De afgelopen jaren is het preventiebeleid stevig geënt geweest op het idee van een actieve burger in zijn of haar omgeving. Tegelijkertijd is er sprake van een grote diversiteit en fragmentatie. We zien dit onder andere terug in de Landelijke Nota gezondheidsbeleid 2016–2019. Hierin stelde de overheid zich tot doel om ‘de gezondheid van mensen te bevorderen en chronische ziekten te voorkomen door een integrale aanpak in de omgeving waarin mensen wonen, werken, leren en leven’ en ‘gezondheidsverschillen tussen laag- en hoogopgeleiden te stabiliseren of terug te brengen’. Dit werd onder andere vertaald in een verhoogde inzet op het tegengaan van roken, alcoholgebruik, overgewicht, depressie en diabetes en het stimuleren van bewegen. noot 9 Dit kreeg hoofdzakelijk vorm in themaspecifieke (stimulerings)programma’s waarbij overheid, bedrijven, sportorganisaties, zorgpartijen en maatschappelijke organisaties gezamenlijk gingen werken aan gezondheid, zoals:

  • Nationaal Programma Preventie/Alles is gezondheid (integrale preventie),
  • Gezond in de Stad (GezondIn, gezondheidsachterstanden)
  • Jongeren Op Gezond Gewicht (JOGG),
  • Sport en Bewegen in de Buurt.

Het Nationaal Preventieakkoord (2018) past in deze lijn. In het Preventieakkoord staan afspraken tussen meer dan 70 verschillende organisaties, uit de zorg, het bedrijfsleven, gemeenten en onderwijsinstellingen, om roken, overgewicht en problematisch alcoholgebruik tegen te gaan. Dit betekent dat de maatregelen in het akkoord niet alleen ‘eigendom’ zijn van de rijksoverheid en gemeenten, maar van een veel breder veld van belanghebbenden waaronder bedrijven. noot 10 Hierdoor heeft het preventiebeleid en het beleid op sociaaleconomische gezondheidsverschillen met name lokaal een behoorlijke impuls gekregen. Tegelijkertijd is het veel moeilijker geworden om een overzicht te krijgen van wat er speelt, maar misschien nog belangrijker, van wat er uiteindelijk werkt.

Bronnen

  1. Broeders, D.W.J., H.D. Das, R.P.W. Jennissen, W.L. Tiemeijer en M. de Visser (2018) Van verschil naar potentieel:een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen, WRR-Policy Brief 7, Den Haag: WRR, pp. 23-28.

  2. VWS (2003) Langer gezond leven 2004-2007; ook een kwestie van gezond gedrag, Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

  3. RVZ (2006) Publieke gezondheid, Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Zorg.

  4. RVZ, Onderwijsraad en ROB (2009) Buiten de gebaande paden. Advies over intersectoraal gezondheidsbeleid, Zoetermeer: Raad voor Volksgezondheid en Zorg, Onderwijsraad en Raad voor Openbaar Bestuur.

  5. SER (2009) Een kwestie van gezond verstand: breed preventiebeleid binnen arbeidsorganisaties, Den Haag: Sociaal-Economische Raad.

  6. Broeders, D.W.J., H.D. Das, R.P.W. Jennissen, W.L. Tiemeijer en M. de Visser (2018) Van verschil naar potentieel:een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen, WRR-Policy Brief 7, Den Haag: WRR, p. 25.

  7. RVZ (2010) Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe ordening, Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Zorg, pp 2-3.

  8. RVZ (2011) Preventie van welvaartsziekten. Effectief en efficiënt georganiseerd, Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Zorg, p.7.

  9. VWS (2016) Landelijke nota gezondheidsbeleid 2016-2019, Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

  10. Zie het Nationaal Preventieakkoord (2018).

In 1985 verscheen in Nederland de Nota 2000. Voor het eerst kregen ook in Nederland sociaaleconomische gezondheidsverschillen de nodige aandacht. Echter, ondanks de daarop volgende decennia van interventies en beleid op dat gebied, is er geen sprake van afname van gezondheidsverschillen. Iedereen ging er weliswaar op vooruit wat absolute gezondheid betreft. Maar het beleidsdoel van het verkleinen van gezondheidsverschillen werd niet behaald. Sterker nog, in de jaren daarna leken ze juist weer groter te worden. noot 41 Als we willen begrijpen wat er nu gebeurt met gezondheidsverschillen, moeten we dus kijken naar wat er sinds het verschijnen van de Nota 2000 heeft plaatsgevonden binnen de samenleving.

  • Ten eerste is er sinds de jaren tachtig sprake van toenemende ongelijkheid ten aanzien van wonen en leefomgeving.
  • Ten tweede hebben veranderingen op de arbeidsmarkt én in de voorzieningen van de verzorgingsstaat invloed op de positie van werkenden.
  • Ten derde beïnvloedt het denken in termen van eigen verdiensten de emancipatoire kracht van onderwijs in Nederland. De focus binnen nationaal beleid en de samenleving als geheel kwam steeds meer te liggen op de individuele verantwoordelijkheid. Dit lichten we hieronder toe.

Ongelijkheid in wonen en leefomgeving

Veel steden hebben geprofiteerd van de economische groei van de jaren 1990 en 2000. Verloederde wijken konden worden opgeknapt en er kon weer worden geïnvesteerd in openbaar vervoer, groen en andere voorzieningen. Verschillende steden leefden bijna letterlijk weer op en werden aantrekkelijk voor buitenstaanders. De PBL-studie De Verdeelde Triomf (2016) maakte duidelijk dat technologisering, agglomeratievoordelen en globalisering vooral in de grote stadsgewesten (de Randstad, maar bijvoorbeeld ook Eindhoven, Groningen en Arnhem) voor een grote groei hebben gezorgd, met name voor hoogopgeleiden. Deze groei veroorzaakt echter niet automatisch een groei van het aantal lager betaalde banen of de kans op een baan voor werklozen. noot 42

Bijkomend hebben de verschraling van sociale woningbouw en het toenemende woningtekort, scheefwonen, stijgende huren, dalende huursubsidie en beleggingsactiviteiten op de woningmarkt het voor bepaalde groepen moeilijker gemaakt om in de stad te wonen. noot 43 Zij verplaatsten zich eerst naar de randen van de stad en daarna steeds vaker buiten de stad. Hierdoor ontstonden wijken en gemeenten waarin een onevenredig groot aantal mensen wonen met eenzelfde sociale positie. Woningen, sportfaciliteiten en publieke voorzieningen zijn er vaak van mindere kwaliteit. De scholen worden er door de Onderwijsinspectie als zwak tot zeer zwak bestempeld. noot 44 Dit heeft niet enkel gevolgen voor die buurten waar problemen zich dreigen op te stapelen, maar ook voor de stad zelf.

In steden als Utrecht en Amsterdam wordt personeelstekort bij politie, kinderopvang , onderwijs en zorg gelinkt aan de woningnood. In bijvoorbeeld Amsterdam behoort 20% van de bevolking tot de middeninkomens, terwijl slechts 7% van het woningaanbod voor hen bestemd is. noot 45 Voor sommigen is het wonen in de regio’s rond de stad een bewuste keuze. Zij ruilen bijvoorbeeld een korte reistijd vrijwillig in voor een groter huis met tuin. Voor anderen is dat geen bewuste, maar een afgedwongen keuze: een woning binnen de ringweg van Amsterdam zit er voor een verpleegkundige, onderwijzer of buschauffeur met een gezin lang niet altijd in. noot 46 Deze fenomenen worden bovendien versterkt door een regionale krimp aan de randen van Nederland, waar juist hoogopgeleide jongeren wegtrekken richting de (Rand)stad. noot 47

Er zijn vanzelfsprekend regionale verschillen, maar de toename van sociale en maatschappelijke segregatie lijkt een algemeen verschijnsel, tussen én binnen regio’s. Rond steden als Amsterdam en Utrecht stijgt de economische groei gestaag, in Groningen en Zuid-Limburg daalt deze. Een algemeen stijgende welvaart wordt dus ongelijk verdeeld over het land. noot 48 In het noorden van Nederland verdienen laagbetaalden voor hetzelfde werk minder dan in de Randstad, een loonongelijkheid die ook binnen centrumgemeenten is waar te nemen. noot 49 In combinatie met veranderingen op macroniveau, zoals technologisering en globalisering, hebben deze verschijnselen een direct gevolg voor de woningmarkt. Huur- en koopprijzen stijgen, starters komen knel te zitten, wachttijden voor sociale woningen groeien fors, verkamering in grote steden, krimp in buitenstedelijke gebieden en (sociale) homogenisering van wijken en buurten vinden plaats. Dit alles heeft gevolgen voor de persoonlijke kansen en levenssfeer.

Stapeling van problemen

Het feit dat steeds meer mensen met uiteenlopende sociale problemen samenwonen in dezelfde wijk heeft geen geringe effecten. Na jaren van beleid gericht op achterstandswijken concludeerde Aedes dit jaar dat de situatie alleen maar urgenter is geworden. Volgens de koepel van woningbouwcorporaties is het in 10% van deze buurten nu één voor twaalf. De leefbaarheid en het veiligheidsgevoel in deze buurten en wijken erodeert zienderogen, als gevolg van de toename van bewoners in een kwetsbare positie: een grote afstand tot de arbeidsmarkt, mensen met een licht verstandelijke beperking en mensen met psychiatrische problemen. noot 50

Maar er zijn meer nadelige effecten. Zo blijkt de wijk waar iemand geboren wordt doorslaggevend voor succes in het onderwijs. noot 51 De zorguitgaven voor baby’s en kinderen in achterstandsbuurten kunnen tot gemiddeld 1.000 euro per jaar hoger zijn dan in buurten waar geen accumulatie van armoede en werkloosheid heerst. noot 52 Bijkomend lopen kinderen die opgroeien in multiprobleemgezinnen meer kans op het ontwikkelen van emotionele problemen, gedragsproblemen en ontwikkelingsproblemen. Bij de aanwezigheid van vier (onderling samenhangende) risicofactoren, te weten: slechte woonsituatie, armoede, gescheiden ouders en beperkte structuur in het leven of de huishouding is de kans dat een kind op latere leeftijd zelf problemen ontwikkelt meer dan 30%. noot 53 Als we nu niet ingrijpen zullen zowel deze mensen individueel als de samenleving in haar geheel daarvan binnen enkele decennia de nadelige gevolgen ondervinden.

KaderArmoede, gezondheid en andere risico’s

Armoede heeft invloed op je gezondheid. Bovendien is armoede in zekere zin erfelijk. Iemand die in armoede opgroeit, loopt twee keer zoveel risico om als volwassene eveneens armoede te kennen of sociaal uitgesloten te worden. Arme kinderen participeren minder aan sociale activiteiten, ervaren een minder goede gezondheid dan welgestelde leeftijdsgenoten, hebben vaak een lager opleidingsniveau en als volwassene een minder stabiele baan. noot 1

Uit gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) blijkt dat op dit moment 8,1% van de kinderen in Nederland te maken heeft met een risico op armoede. Met name kinderen uit een eenoudergezin lopen het meeste risico op armoede later in het leven. Bovendien is voor twee derde van deze kinderen een uitkering de belangrijkste bron van inkomen voor het gezin. Bijkomend heeft ongeveer twintig procent van de huishoudens in Nederland risicovolle schulden. Jongeren die opgroeien in armoede en volwassen die te maken hebben met problematische schulden, vertonen meer stress-gerelateerde aandoeningen, hebben vaker chronische ziekten en houden er een minder gezonde leefstijl op na. noot 2

Armoede heeft lang niet altijd iets te maken met het niet hebben van werk. Het aantal armen onder zelfstandigen is 8% tegenover 2% bij de werkenden in loondienst. 5.3% van de Nederlandse beroepsbevolking tussen 25 en 64 jaar leeft in armoede. noot 3

De sociaalmaatschappelijke positie van ouders is niet alleen een voorspeller van succes in het onderwijs voor kinderen. Ook de wijk waarin iemand geboren wordt is een goede voorspeller van de toekomstige (on)gezondheid die iemand te wachten staat. Mensen met een lage sociaaleconomische status wonen vaak in dezelfde wijk, waardoor er een concentratie van problemen ontstaat. In huishoudens en wijken waar veel sociale problemen heersen, is het moeilijker om een gezond opvoedingsklimaat te bereiken. Dit heeft niet enkel bij de eerste duizend dagen en in de kindertijd effect, maar ook op latere leeftijd. Dit probleem overstijgt een generatie en het vergroot de opportunity gap.

Hetzelfde speelt zich af op het terrein van verduurzaming. Op dit moment leeft al 10% van de Nederlanders in energiearmoede. De Sociale Alliantie riep burgemeesters en wethouders in 2019 op om bijzondere aandacht te schenken aan een nieuwe scheidslijn: de duurzaamheidskloof. Ook Kim Putters van het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) waarschuwde in 2017 er al voor dat het duurzaamheidsvraagstuk kon uitgroeien tot ene nieuwe sociale kwestie. noot 4 Prijsstijgingen van energie, nodige aanpassingen in consumentengedrag en de van-het-gas–af–bewegingen zal armere groepen burgers onevenredig hard treffen.

Bronnen

  1. Hoff, S., B. van Hulst (2018) Armoede bij kinderen en volwassenen. In: Armoede in Kaart 2018. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau

  2. CBS (2018) Aantal kinderen in armoede bleef in 2018 gelijk, langdurige armoede daalde. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek.

  3. CBS (2019) Armoede en sociale uitsluiting 2019, Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek.

    Vrooman, C., E. Josten, S. Hoff, L. Putman, J.M. Wildeboer Schut (2018) Als werk weinig opbrengt. Werkende armen in vijf Europese landen en twintig Nederlandse gemeenten, Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.

  4. Putters, K. (2017, 06 juni) Vraagstuk van duurzaamheid is ook een sociale kwestie geworden. Opiniestuk in het Financieel dagblad.

Luchtkwaliteit en groen

Uit Belgisch onderzoek blijkt dat kinderen die onderwijs volgen in gebieden met slechte luchtkwaliteit – vaak aan de rand van de stad en dichtbij de uitvalswegen – minder goede schoolresultaten behalen. noot 54 Vergroening zou daarvoor een oplossing kunnen zijn. Steeds meer gemeenten, zoals Utrecht, Rotterdam, Amsterdam en Apeldoorn, pakken deze uitdaging op en investeren fors in de aanleg van meer groen en blauw (water) in de stad. noot 55 Dit soort brede collectieve investeringen in de fysieke leefomgeving komt de gehele stedelijke gemeenschap ten goede.

Dit geldt in veel mindere mate voor goedbedoelde overheidssubsidies voor de ‘vergroening’ van huishoudens. Deze subsidieprogramma’s vereisen over het algemeen vaak eigen kapitaal. De haves kunnen het zich veroorloven, en krijgen dus ook de subsidies, de have nots niet. De ‘winst’ van ‘vergroening’ wordt dus niet evenredig verdeeld. noot 56 Onderzoeksbureau CE Delft becijferde (2017) dat van 750 miljoen euro aan subsidies en belastingvoordelen slechts een vijfde de armere huishoudens heeft bereikt. Zo’n subsidie vergroot onbedoeld de kloof tussen ‘greens’ en ‘green nots. noot 57 Een kloof die in potentie alleen maar groter wordt. Immers, duurzaam gedrag is veelal aangeleerd gedrag en afhankelijk van het opleidingsniveau. Zo hebben laagopgeleiden minder vertrouwen in het aanpakken van het klimaatprobleem dan hoger opgeleiden. Bewust kiezen aan de kassa gebeurt eveneens meer door hoger opgeleiden, en jongeren. noot 58 Niet voor niets waarschuwde Kim Putters, directeur van het SCP, dat het duurzaamheidsvraagstuk is uitgegroeid tot een sociale kwestie. noot 59

Ongelijkheid in bestaanszekerheid

Collectieve verzekeringen beschermden oorspronkelijk arbeiders tegen armoede, ziekte, arbeidsongeschiktheid en (tijdelijke) invaliditeit en zorgden zo voor inkomenszekerheid en sociale stabiliteit. Deze maatregelen hebben in de loop van de tijd een ander karakter gekregen. Sinds de jaren tachtig van de twintigste eeuw is er veel veranderd op de arbeidsmarkt: het aantal vrouwen dat werkt is revolutionair toegenomen; lang niet iedereen werkt meer een leven lang voor dezelfde baas; deeltijdwerk, zelfstandigen zonder personeel en flexibel werk hebben – soms uit vrije keuze, soms uit gebrek aan ander perspectief – een hoge vlucht genomen.

Tegelijkertijd heeft de overheid in veel maatschappelijke domeinen een stap terug gedaan, zijn overheidsdiensten geliberaliseerd of geprivatiseerd en kwam de focus te liggen op de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Betaalbaarheid, rechtmatigheid, doelmatigheid en keuzevrijheid werden belangrijke politieke ambities. noot 60 Daardoor werd meer verwacht van de individuele burger, ook in relatie tot sociale voorzieningen. noot 61 Illustratief hiervoor is het feit dat overheidsdiensten steeds meer als product werden gedefinieerd met burgers als klant of consument. Risico’s rondom inkomen, werk en gezondheid werden meer gekoppeld aan individuele verantwoordelijkheid én keuzevrijheid dan voordien. Dit heeft geleid tot technisch gedetailleerde maar complexe voorzieningen waar niet iedereen zijn weg in weet te vinden. Gevolgen zijn kwetsbare jongeren die jeugdzorg mislopen, oproepen voor minder complexe ouderenzorg, en oplopende wachtlijsten voor mensen met de behoefte aan complexe GGZ-zorg.

KaderZelfredzaamheid en beleid

In het rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het regeringsbeleid (WRR) Weten is nog geen doen, een realistisch perspectief op redzaamheid (2017) wordt onder meer verwoord waarom “jezelf kunnen redden” een glibberig aanknopingspunt voor beleid omtrent sociaal economische gezondheidsverschillen is. De WRR legt uit dat mensen niet genoeg hebben aan alleen cognitieve vaardigheden om zichzelf te kunnen redden. Cognitieve vaardigheden helpen ons te snappen hoe de wereld in elkaar zit en eventueel zelfs te bedenken hoe wij onze situatie zouden kunnen verbeteren. Maar om echt vooruit en tot actie te komen zijn ook niet-cognitieve vaardigheden vereist. Die volledige set vaardigheden is ongelijk over mensen verdeeld. Als voorbeelden analyseert de WRR de competenties die nodig zijn om gezond en schuldenvrij en aan het werk te zijn en te blijven. Afgezien van de noodzakelijke cognitie – intelligentie – zijn, ruwweg en heel beknopt, de kansen op redzaamheid groter voor het individu met de open houding en de optimistische instelling. noot 1

Bronnen

  1. WRR (2017) Weten is nog geen doen: een realistisch perspectief op redzaamheid. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.

Onzeker inkomen

De flexibilisering op de arbeidsmarkt is de laatste jaren doorgeschoten. Recent noemde de commissie-Borstlap dit onomwonden ‘een nieuwe sociale kwestie ‘. noot 62 De opkomst van flexibele arbeid heeft – volgens de commissie – een nieuwe kloof gecreëerd, waarbij hoogopgeleiden meer inkomenszekerheid genieten dan laagopgeleiden. Werknemers met een flexibele arbeidsrelatie en ZZP’ers vormen in Nederland samen 3 miljoen flexwerkers. Dat is 34% van alle werkenden. noot 63 Dit ondermijnt de emancipatorische kracht van arbeid voor een groot deel van de Nederlanders en zorgt voor een versterking van sociale scheidslijnen. Zowel in sociale als economische termen neemt de waarde van arbeid af. Bij wijze van voorbeeld: een kwart van de ZZP’ers is volgens eigen zeggen uit noodzaak gestart. Ze vinden geen baan in loondienst, waardoor voor hen een groot deel van de rechten, die de laatste decennia zijn verworven, niet beschikbaar zijn: pensioenopbouw, arbeids- en zorgregelingen, werkloosheidsuitkering en vakantiegeld. Verschillende groepen zien zich dus in een verschillende mate beschermd en bovendien is niet iedereen even weerbaar. Met betrekking tot het verouderen van de kennis nodig voor het uitoefenen van een beroep, stelt de commissie-Borstlap dat dit niet per definitie een individueel risico moet zijn.

Onzeker wonen

Cijfers van het Nibud (2019) maken duidelijk dat van de huurders in Nederland 50% moeite heeft met rondkomen, dat 40% financiële schaarste ervaart en 30% met betalingsachterstanden te kampen heeft. Ongeveer 30% van de huurders in de vrije sector woont in een huis dat gezien hun financiële situatie eigenlijk te duur is. Een kwart van de huurders, oftewel 800.000 huishoudens, heeft te weinig middelen om in het levensonderhoud te voorzien. Dit betreft met name mensen die in een sociale huurwoning wonen, alleenstaanden en huurders tussen de 25 en 45 jaar. noot 64 Dat maakt hun woonsituatie in financiële zin permanent kwetsbaar. In ons advies ‘Herstel begint met een huis’ (2020) constateren we dat het aantal daklozen het laatste decennium verdubbeld is en dat het clichébeeld van de zwerver niet langer opgaat. Steeds vaker zijn het mensen die na een life event in de problemen komen, hun sociale netwerk uitgeput zien en pas dan bij de maatschappelijke opvang aankloppen. Zij zijn echter pas het topje van de ijsberg. Anno 2020 weten we dat een precaire woonsituatie en een onzeker inkomen een groot negatief effect hebben op de fysieke en mentale gezondheid van mensen. noot 65

Grote groep precairen

Zoals eerder al aangestipt, ervaart meer dan een vierde van de Nederlanders op verschillende levensdomeinen verregaande problemen. Het SCP concludeert dat deze groep tekort komt op zowel persoonlijk, cultureel, economisch als sociaal kapitaal. Meer concreet: ze hebben geen ondersteunend informeel netwerk, geen stabiele woonsituatie, geen werk of dagbesteding, ze zijn laagopgeleid, vaak onzeker en er zijn onvoldoende financiële middelen. Bovendien hebben ze te maken met een slechte fysieke of mentale gezondheid. noot 66 Zij leven in permanente onzekerheid over hun toekomst. Dit brengt chronische stress en andere gezondheidsklachten met zich mee. Het verdwijnen van stabiliteit in bestaanszekerheid betekent voor hen achteruitgang in gezondheid.

Meer dan een vierde van de Nederlanders ervaart op verschillende levensdomeinen verregaande problemen.

Ongelijkheid in onderwijs

De laatste decennia is een sterk geloof ontstaan in een meritocratische samenleving waarin je maatschappelijke positie vooral wordt bepaald door je eigen verdiensten (merites), ofwel je eigen kennis en vaardigheden. Hoewel deze opvatting op zichzelf natuurlijk niet verkeerd is, bestaat het gevaar dat de sociaaleconomische positie hierdoor gereduceerd wordt tot een puur persoonlijke prestatie of persoonlijk falen. noot 67 En het is maar zeer de vraag of dit opgaat. Zo laat het rapport Kwalitatief goed onderwijs met kansen voor iedereen (2020) zien dat het gezin, de straat, de wijk en de omgeving waarin een kind opgroeit ook een grote bijdrage leveren aan het later behaalde succes. Die factoren heb je als individu niet (altijd) in eigen hand. De grote druk van diploma’s en de toenemende sociale segregatie – nog eens versterkt door het dreigende lerarentekort – leiden tot toenemende kansenongelijkheid in het onderwijs. Ook hier versterken effecten elkaar; scholen in wijken met veel problemen hebben meer moeite goede leraren te vinden. Kinderen uit gezinnen met weinig werkervaring hebben meer moeite een goede school- en beroepskeuze te maken, en zijn eerder schoolverlater. noot 68

Gezinnen met ouders met een hogere opleiding en inkomsten zullen proberen mogelijke tekortkomingen in het reguliere onderwijs buiten de school te compenseren. Uitgaven voor schaduwonderwijs (bijvoorbeeld bijles, studiecoaching, huiswerkbegeleiding, examentraining, etc.) zijn de laatste jaren fors toegenomen: van circa 30 miljoen euro in 1995 tot bijna 200 miljoen euro in 2016. noot 69 Dat vergroot de ongelijkheid in onderwijskansen.

De oorzaken die voor deze toename genoemd worden zijn divers en duiden andermaal op een achterliggende complexiteit: van algemene sociale segregatie, vermeend kwaliteitsgebrek, te grote klassen en te weinig maatwerk, toename van competitie en prestatiedruk (waardoor men via bijscholing hogere cijfers probeert te halen) tot het inzetten van schaduwonderwijs als verlengde kinderopvang omdat beide ouders werken (en het dus kunnen bekostigen). Eén van de zorgen die aan de opkomst van het schaduwonderwijs gekoppeld wordt is dat verborgen privatisering van het publieke onderwijsbestel leidt tot minder kansengelijkheid, waardoor de toegankelijkheid van het gehele onderwijs in het geding komt. noot 70

Diploma-inflatie

Zoals gezegd zien we de laatste decennia een enorme stijging van het aantal hoogopgeleiden. Dit heeft als paradoxaal effect gehad dat de waarde van een diploma is gedaald. noot 71 Dit wil zeggen dat diegenen die sinds de jaren zestig massaal op de maatschappelijke ladder konden stijgen door het behalen van een hoger diploma, er de meeste vruchten van geplukt hebben. De huidige generatie heeft omwille van die diploma-inflatie andere hefbomen nodig om een gunstige maatschappelijke positie te verwerven. noot 72 Een mooi diploma op je CV is niet langer voldoende: vrijwilligerswerk, stages, bijbaantjes of deelname aan internationale uitwisseling worden steeds belangrijker.

Daarbij is er weinig oog voor verschillen in omstandigheden van jongeren. Jongeren die opgroeien in armoede (ongeveer 8% van alle kinderen) of jongeren met een slechte gezondheid (ruim 25% van de jongeren tot 25 jaar heeft een chronische aandoening) hebben niet altijd de ruimte voor ‘extra’ activiteiten. Ook voor jonge mantelzorgers (ongeveer 6 tot 8% van de jongeren tussen 13 en 17 jaar) is het lastiger om aan te geven wat zij als extra’s te bieden hebben. noot 73 Hun inspanningen kunnen echter veel betekenisvoller zijn dan een extra huiswerkcursus of extra-curriculaire activiteiten. De bijdrage die onderwijs kan leveren aan gezondheid, zoals hierboven betoogd, is dus niet voor iedereen gelijk, omdat onderwijskansen niet gelijk zijn verdeeld over de bevolking. Het meritocratische ideaal vertelt maar een deel van het verhaal.

Prestatiedruk

Scholieren en studenten staan, mede door diploma-inflatie, onder grote druk om goed te presteren. In 2018 vroeg de RVS hier in het essay Over bezorgd. Maatschappelijke verwachtingen en mentale druk onder jongvolwassenen al aandacht voor. noot 74 Uit een recente analyse van het RIVM, het Trimbos Instituut en het Amsterdam UMC (2019) blijkt dat het aantal jongeren tussen de 12 en 25 jaar met psychische problemen is toegenomen ten opzichte van tien jaar terug noot 75 , vooral onder vrouwen. Niet toevallig is dat juist de groep die de laatste jaren een steeds hoger opleidingsniveau heeft verkregen. Ook de ervaren druk door schoolwerk onder jongeren tussen 12 en 16 neemt de laatste jaren sterk toe. noot 76 Op de basisschool en de middelbare school neemt de druk toe om een ‘goed’ vervolgadvies te krijgen, net als de angst om een ‘foute’ studiekeuze te maken. Bij studenten spelen meer factoren een rol; daar gaat het om een combinatie van bindend studieadvies, leenstelsel, sociale verwachtingen (denk aan sociale media), gecombineerd met onzekerheid over hun toekomstige kansen op de woning- en arbeidsmarkt. Het past allemaal in een bredere maatschappelijke trend van meer druk.

Ongelijkheid door gelijke behandeling

In Nederland worden gelijke gevallen op grond van het rechtsstatelijke gelijkheidsbeginsel gelijk behandeld. Het is lastiger gebleken om ongelijke gevallen ook ongelijk te behandelen. De verzorgingsstaat is niet goed in het inspelen op verschillen tussen mensen. Met name daar waar het complexe problematiek betreft, zien we dat verschillende logica’s van het zorgsysteem met elkaar kunnen botsen. Gevolg is dan een dure maar weinig efficiënte hulpverlening, zoals bleek uit het RVS-advies Complexe zorg, eenvoudige toegang (2019) . noot 77 En dat is juist ten aanzien van gezondheidsverschillen problematisch. Ziehier dus het zogenoemde Mattheüseffect: beleid en maatregelen die gericht zijn op groepen met een lagere sociaaleconomische status hebben door hun universele karakter een gunstig effect op die groepen, maar een nog groter positief effect op groepen die het al goed doen. noot 78 Dit heeft als implicatie dat universeel beleid gericht op gezondheid effectief bijdraagt aan een betere gezondheid voor iedereen, en dat het tegelijkertijd leidt tot grotere ongelijkheid.

Een breder perspectief dan SEGV

Gezien de complexe werkelijkheid achter gezondheidsverschillen vindt de RVS dat de term ‘sociaaleconomische gezondheidsverschillen’ toe is aan heroverweging. Iemands sociaaleconomische status was jarenlang de indicator voor sociale ongelijkheid – inkomen en opleidingsniveau werden daarmee gaandeweg dé bepalende factoren waar andere verschillen als het ware uit voortvloeiden. Maar in onze huidige samenleving zijn ook vaardigheden nodig om richting aan je leven te geven en met complexe problemen om te kunnen gaan, waaronder je weg vinden in een complexe maatschappij.

De blik op het verleden leert ons dat de sociaaleconomische gezondheidsverschillen het sterkst verminderden bij een aanpak die de hele samenleving betrof, en niet bij een aanpak gericht op het individu of een beperkte groep. Maar ook dat die aanpak niet per definitie het doel had die verschillen te verkleinen. Beide constateringen bevestigen dat de oorzaken van (on)gezondheid verder gaan dan louter individueel gedrag of het ontbreken van een trapveldje in een wijk.

Maar in onze huidige samenleving zijn ook vaardigheden nodig om richting aan je leven te geven en met complexe problemen om te kunnen gaan, waaronder je weg vinden in een complexe maatschappij.

De conclusie die de brede blik oplevert, is dat we meer oog moeten hebben voor interventies die collectief gericht zijn alsook voor culturele en mentale aspecten. Zolang de focus gericht blijft op het individu, op basis van inkomen en cognitieve vaardigheden, zal de hardnekkigheid van de gezondheidsverschillen die we nu kennen nog lang voortduren. De WRR zoekt een ander perspectief door niet langer te spreken over gezondheidsverschillen, maar het gezondheidspotentieel centraal te stellen, en je af te vragen waar en bij wie de grootste gezondheidswinst te behalen is. Bovendien pleit de WRR voor een meer universele benadering van gezondheid en gezondheidsverschillen met extra aandacht voor ‘achterblijvers’. Deze benadering noemt de WRR ‘universeel proportionalisme’. noot 79 Dat is een stap vooruit ten opzichte van de traditionele benadering van sociaaleconomische gezondheidsverschillen van de Rijksoverheid, maar blijft beperkt binnen de zorg. Ook de Landelijke nota gezondheidsbeleid 2020 – 2024 noot 80 is zoals eerder gesteld een stap in de goede richting.

De RVS bouwt hier graag op voort, maar kiest voor een nog breder perspectief. Een perspectief waarin niet het individu, gezondheidszorg en preventie voorop staan, maar de ‘complexe ongelijkheid’ achter gezondheidsverschillen. We moeten ons richten op ‘the causes of the causes’, zoals arts en epidemioloog Michael Marmot het in 2010 noemde. noot 81 Onze blik richten op deze ongelijkheid is meer behulpzaam en accuraat voor het begrijpen, duiden en aanpakken van gezondheidsverschillen door overheden, professionals en maatschappelijke organisaties dan ons richten op de term ‘sociaaleconomisch’. En als we het hebben over die complexe ongelijkheid hebben we het over de samenleving als geheel. De zorg voor ons allemaal, die zowel sociaal, maatschappelijk als medisch is. Dat maakt van complexe ongelijkheid misschien wel dé sociale kwestie van deze tijd.

KaderMarmot en ‘the causes of the causes’

In 2008 vroeg de Britse regering de arts-epidemioloog Michael Marmot om advies over de meest effectieve, evidence based aanpak voor het verkleinen van de gezondheidsverschillen in Groot-Brittannië. Op 1 februari 2010 verscheen als antwoord hierop het rapport Fair Society, Healthy Lives: Strategic Review of Health Inequalities in England Post-2010. In de wandelgangen en ver daarbuiten zou het stuk bekend worden onder de naam Marmot Review. In het lijvige rapport werd een lans gebroken voor het verschuiven van de aanpak van individueel gedrag naar de sociale en maatschappelijke oorzaken die dit gedrag beïnvloeden. noot 1 Mensen met overgewicht onderaan de maatschappelijke ladder wisten heel goed dat dit slecht was voor hun gezondheid, en dat ongezond eten en weinig beweging daarvan de oorzaak waren. Achter het overgewicht lag dus geen gebrek aan kennis, maar een veelheid van sociale, psychologische en maatschappelijke oorzaken, stelde hij: lage inkomens, werkloosheid, een hoog aanbod van goedkope calorierijke fastfood in de buurt maar geen parken, verbrokkelde gezinnen zonder vast eetmomenten, etc. noot 2 Het waren die oorzaken van ongezond gedrag – the causes of the causes – die de focus van het beleid moesten worden. noot 3

Marmot zou het later in zijn boek Health Gap (2015) sterker uitdrukken: het vermogen van mensen om eigen verantwoordelijkheid te nemen wordt bepaald door omstandigheden waarin ze leven, werken en wonen en ouder worden. Als mensen niet het idee hebben dat ze invloed hebben op hun leven en leefomstandigheden, bijvoorbeeld door permanente bestaansonzekerheid, kunnen ze ook geen verantwoordelijkheid voor hun eigen gezondheid nemen. Het aanspreken van de armere lagen van de bevolking op hun eigen verantwoordelijkheid is alleen daarom al contraproductief. noot 4

Marmot stond niet alleen in zijn aandacht voor de oorzaken achter de oorzaken – ook wel de social determinants of health genoemd. Epidemiologen als Mackenbach en McGinnis voor hem en economen als Deaton na hem hebben gewezen op het belang van inkomen en woon-, werk- en leefomstandigheden voor gezondheid. noot 5 Deze determinanten werken bovendien door de hele maatschappij heen. Het zijn niet alleen de mensen onderaan de maatschappelijke ladder die slechter af zijn. Ook mensen net onder de maatschappelijke top hebben een aanzienlijk slechtere gezondheid, of liever, profiteren veel minder van de gezondheidsvoordelen die rijkdom met zich meebrengt, dan the happy few. Deze gezondheidsverschillen worden bovendien scherper, naarmate de welvaartsverdeling in een samenleving ongelijker is. noot 6

Voor Marmot en zijn collega’s was het duidelijk. De aanpak van gezondheidsverschillen is een zaak van nationaal belang en kan ook alleen door de samenleving als geheel succesvol worden aangepakt. Ofwel:

Inequalities in health arise because of inequalities in society – in the conditions in which people are born, grow, live, work, and age. So close is the link between particular social and economic features of society and the distribution of health among the population, that the magnitude of health inequalities is a good marker of progress towards creating a fairer society. Taking action to reduce inequalities in health does not require a separate health agenda, but action across the whole of society (…) A debate about how to close the health gap has to be a debate about what sort of society people want. noot 7

Bronnen

  1. Marmot M., Atkinson T., Bell J. et al. (2010) Fair society, healthy lives: the Marmot review; strategic review of health inequalities in England post-2010. London: The Marmot Review.

  2. Marmot M. (2017). The health gap: Doctors and the social determinants of health. Scandinavian journal of public health, 45(7), 686–693.

  3. Marmot et al. Fair Society, p. 3.

  4. Marmot M. (2015), The health gap. The challenge of an unequal world. New York: Bloomsbury. Zie voor een kritische bespreking: Lleras-Muney, A. (2018), Mind the Gap: A Review of The Health Gap: The Challenge of an Unequal World by Sir Michael Marmot. Journal of Economic Literature, 56(3):1080–1101. 10.1257/jel.20171383

  5. Mackenbach J.P. (1996), ‘The contribution of medical care to mortality decline: McKeown revisited’. J Clin Epidemiol 1996;49:1207-13; McGinnis J.M., Williams-Russo P., Knickman J.R. (2002), ‘The case for more active policy attention to health promotion’, Health Affairs 21, p. 78–93; Deaton A. (2013), The Great Escape: Health, Wealth, and the Origins of Inequality. Princeton: Princeton University Press.

  6. Marmot, M. (2017) The Health Gap: The Challenge of an Unequal World: the argument. International journal of epidemiology, 46(4), 1312–1318.

  7. Marmot et al. Fair Society, p. 16.

Basisprincipes voor een nieuwe aanpak

Tot besluit van dit essay willen we verkennen welke doorbraken vandaag de dag mogelijk zijn om de complexe ongelijkheid achter gezondheidsverschillen daadwerkelijk te verkleinen. Daarbij is de inzet breder dan gezondheid, het beleidsterrein breder dan zorg en de reikwijdte eerder collectief dan individueel. Om deze te duiden zullen we eerst enkele basisprincipes voor nieuw, aanvullend beleid voorstellen.

Een nieuwe bijdrage aan de geschiedenis

Wat we nodig hebben is een doorbraak gericht op de complexe ongelijkheid die achter gezondheidsverschillen schuilgaat. Denk hierbij aan de eerste historische doorbraak: de aanleg van riolering, afvalverwijdering en schoon drinkwater kwamen iedereen ten goede en bevorderden de gezondheid bijna als mooi neveneffect. Het is in ons welbegrepen eigenbelang én ons gezamenlijk belang dat we inzien dat complexe ongelijkheid ten koste gaat van onze maatschappelijke welvaart, veerkracht én onze volksgezondheid. Het aanpakken van die complexiteit verdient een eigen langetermijndoelstelling. We moeten dus op zoek naar de riolering van deze tijd.

  1. Daarbij zijn duurzaamheid en continuïteit in beleid allereerst noodzakelijk, aangezien resultaten van interventies in complexe ongelijkheid pas jaren later zichtbaar zijn. Dit beleid vergt, zoals de Sociaal Economische Raad (SER) recentelijk ook bepleitte, niet alleen een langetermijnvisie en langetermijnfinanciering, maar juist ook bestuurlijk doorzettingsvermogen . noot 82 Beleidsmakers, vooral op nationaal niveau, moeten verder durven kijken dan wat er kan worden bereikt in één kabinets- of gemeenteraadstermijn. Dit geldt voor zowel individuele als collectieve interventies. Net als klimaatdoelstellingen, de doelstellingen als het gaat om Brede Welvaart, de Sustainable Development Goals noot 83 of de Kennis- en Innovatieagenda voor de topsector Life Sciences & Health, kunnen we ook doelstellingen met betrekking tot complexe ongelijkheid opstellen. Dan mag het niet alleen gaan over het benoemen van het terugdringen van de gezondheidsverschillen op zich, maar moet het ook gaan over de factoren die deze verschillen zo hardnekkig en cultureel ingebakken maken.

  2. Ook hebben we aanvullend beleid gericht op het collectief en de samenleving nodig. Beleid op het gebied van complexe ongelijkheid vraagt samenwerking, over vakdepartementen heen. Het waren niet voor niets sociale wetten die grote verschillen in gezondheid wisten terug te dringen. Dat betekent echter niet dat dit beleid exclusief bij de politiek belegd moet worden. De politiek geneest bij de miljoenen, maar het waren artsen die de oorzaak van de cholera ontdekten. Het waren de architecten en de ontwerpers die de oplossing bedachten. Zo kunnen we allemaal ons steentje bijdragen aan het wegwerken van complexe ongelijkheid: bedrijfsleven, maatschappelijke organisaties en burgers: it takes a society to fight complex inequality. Zoals terug te zien in het idee van de health in all policies en de Monitor Brede Welvaart. Dat is een mooie ontwikkeling. Nog mooier zou zijn als er resilient society in all policies zou komen.

  3. Een derde aspect is dat interventies aanvullend op het huidige beleid minder gericht moeten zijn op het terugdringen van gezondheidsverschillen als doel op zichzelf. Bredere ambities hebben indirect mogelijk een veel positiever effect. Door te erkennen dat achter gezondheidsverschillen een complexe ongelijkheid schuilt, erkennen we dat niet alleen individuele burgers aan zet zijn, maar de hele samenleving.

Het besef dat gezondheid wordt beïnvloed door allerlei factoren buiten het domein van gezondheid en zorg is de laatste jaren toegenomen.

Potentiële doorbraken

We hebben gekeken naar de complexe oorzaken van gezondheidsverschillen en lessen getrokken uit historische doorbraken en ontwikkelingen in het meer recente verleden. Tot slot nodigen we u uit om samen met ons op zoek te gaan naar potentiële doorbraken die gezondheidsverschillen daadwerkelijk zullen verkleinen. We hopen dat u daarbij niet schroomt radicaal te denken.

Verschillende maatschappelijke en economische vergezichten lijken radicaal omdat ze het bestaande verregaand willen veranderen. Maar daarbij kan ook het ‘welbegrepen eigenbelang’ de leidraad zijn voor collectieve maatregelen.

En een radicale doorbraak is nodig. Want hoe veerkrachtig is een samenleving wanneer een vierde van haar burgers in verregaande onzekerheid leeft? Hoe weerbaar is de arbeidsmarkt als haar flexibiliteit een nieuwe sociale kwestie wordt genoemd? Over hoeveel koopkracht beschikt een samenleving waarvan een vierde bestaansonzekerheid kent, maar ook het aantal zeer vermogenden toeneemt? Hoe faciliteren we ontmoeting en sociale cohesie waar burgers elkaar niet vanzelf treffen? Hoe komen mensen tot bloei als problematische schulden jaar op jaar stijgen? Hieronder doen we een voorzet voor potentiële doorbraken.

Leefomgeving

Als we kijken naar de gevolgen van beleid van enkele decennia terug, zien we dat gezondheid en leefomgeving met elkaar verbonden zijn. Schonere lucht en een groene omgeving bijvoorbeeld, komen ons allemaal ten goede. Met veranderingen in klimaat en leefomgeving op wijk-, stads- of regioniveau valt gezondheidswinst te boeken. Dit hoeft trouwens niet alleen te gebeuren door gemeenten, getuige het spoorpark in Tilburg, zowat het grootste burgerinitiatief dat ons land rijk is. Het stimuleren van publiek-private samenwerking voor de inrichting van de publieke ruimte overstijgt het politieke belang. noot 84 We moeten daarom blijvend inzetten op een gezonde leefomgeving die zowel het individu als diens netwerk stimuleert tot participatie, ontmoeting en een gezonde leefstijl, zoals de Landelijke nota gezondheidsbeleid aangeeft.

De Omgevingswet die in 2021 van kracht wordt biedt volop ruimte om gezondheid te verbinden aan ruimtelijke ordening. Bovendien zijn er al tal van landelijke, regionale en lokale organisaties, gemeenten en kennisinstellingen bezig om die verbinding te maken en inspiratie te bieden. noot 85

De middelen voor particulieren of buurten om te investeren in duurzaamheid zijn niet gelijk verdeeld. Het aanpakken van wijken in termen van duurzaamheid moet daarom gepaard gaan met een aanpak in termen van leefbaarheid van de wijken. Dat betekent dat collectieve verduurzaming het uitgangspunt is – naar analogie van de inzet op collectieve verbetering van openbare hygiëne in het midden van de negentiende eeuw. In plaats van aanvullende financiële tegemoetkomingen bij individueel duurzaam gedrag, kan een overheid er ook voor kiezen om collectief te investeren in het verduurzamen van de publieke ruimte.

Bestaanszekerheid

Het is denkbaar dat nieuw beleid op een andere manier bestaanszekerheid bevordert, net zoals de opkomst van bescherming tegen arbeids- en bestaansrisico’s van begin 1900. Op dit moment kan iemand die op het bestaansminimum leeft in principe ‘geholpen’ worden met maar liefst 27 inkomensondersteunende maatregelen. noot 86 De vraag is of dit de beste manier is. Zijn radicale ideeën als een basisbaan noot 87 of een basisinkomen juist met oog op hun betekenis voor de volksgezondheid niet alsnog het overwegen waard? En zou een reconfiguratie van het onderwijs niet opnieuw de emancipatorische kracht van de toekomst kunnen zijn?

Investeren in de bestaanszekerheid van burgers betekent investeren in mens, maatschappij en economie. Het liberale kabinet Pierson werd na het doorvoeren van de eerste sociale wetten niet voor niets het kabinet van de sociale rechtvaardigheid genoemd. Misschien is het hiervoor nodig om los te komen van paradigma’s die al decennia leidend zijn, maar de verschillen niet kleiner gemaakt hebben.

Mentale veerkracht van de samenleving

Gezondheidsverschillen verzwakken het gevoel van solidariteit en daarmee de veerkracht van de samenleving. Alleen een veerkrachtige samenleving kan klappen opvangen. In plaats van in te zetten op zorg zouden we – naar analogie van de betekenis van onderwijs na de Tweede Wereldoorlog – het welzijns- en jongerenwerk, sportverenigingen en andere maatschappelijke organisaties naast het onderwijs een grotere rol kunnen geven bij het ontwikkelen van mentale veerkracht van de samenleving.

In hun scholingsjaren bouwen kinderen mentale weerbaarheid op om hun weg te kunnen vinden in de complexe samenleving. De focus komt dan minder te liggen op cognitieve vaardigheden en meer op relationele en reflectieve vaardigheden. Dat zet niet alleen onderwijsverschillen in een ander daglicht, het werkt ook door op gezondheidsverschillen: op de scheidslijnen die psychische problemen met zich meebrengen én op de manier waarop collectieve middelen worden verdeeld. Maar ook hier geldt: de sleutel ligt niet bij het onderwijs alleen. Ook het inzetten op sport, welzijnsinitiatieven op maat van de buurt, de creatie van informele sociale netwerken en het stimuleren van burgerparticipatie dient te gebeuren met als doel het bevorderen van de collectieve mentale veerkracht. noot 88

Voordat zo’n vergezicht dichterbij kan komen, zullen we moeten accepteren dat ongelijke gevallen in sommige opzichten een ongelijke behandeling verdienen. Dit betekent maatwerk waarbij niet de protocollen, maar de individuele behoeften de leidraad zijn. Dat betekent dat we niet bij iedereen met dezelfde symptomen medicijnen voorschrijven, maar kijken hoe bijvoorbeeld sociale netwerken als medicijn kunnen dienen. Initiatieven hiervoor bestaan al (zoals Welzijn op recept noot 89 ) en hun uitgangspunten verdienen het om breed geïmplementeerd te worden. Dat betekent dat we niet starten bij de vraag waar iemand recht op heeft, of welke evidence based behandeling toegepast wordt op deze groep, maar bij de vraag wat iemand nodig heeft. Dus: duurzaam investeren in mensen, niet met het oog op verbetering van de situatie in het heden, maar op het bieden van perspectief in de toekomst. Kort door de bocht: investeren in de oorzaken van problemen, en niet in het wegnemen van symptomen.

Onderwijs als motor

Een nieuwe aanpak zou zich dan ook moeten richten op een andere manier van samenleven. Het gaat dan niet langer over hoe we binnen het bestaande kunnen samenleven, maar over de vraag hóe we willen samenleven, nu en in de toekomst. Startpunt is dan leren samenwerken over domeinen heen en in verbinding: kunst met wetenschap of zorg en techniek bijvoorbeeld. Waarbij we naast het vergaren van kennis ook ruimte creëren voor verbeelding. Daarbij is ontmoeting essentieel tussen verschillende disciplines, tussen verschillende generaties, tussen verschillende wereldbeelden en tussen verschillende sociale klassen.

Onderwijs was dé emancipatiemotor van de twintigste eeuw, en die motor lijkt stil te zijn gevallen. Kansen(on)gelijkheid lijkt nu een toevallige uitkomst van een onderwijssysteem met het overbrengen van kennis als kerntaak. Maar kansengelijkheid zou een wezenlijk onderdeel van het onderwijs moeten zijn. Dat vraagt een evenwicht tussen de kennisoverdracht, verbinding en Bildung in het onderwijs, maar ook om een herwaardering van vakmanschap en praktische vaardigheden, zoals werken met je handen. En soms kan het ook iets vragen in de verandering van structuren, bijvoorbeeld waar vroege selectie talentontwikkeling hindert. De capability approach biedt inspiratie om te kijken vanuit de mogelijkheden van de individuele leerling; naar wat iemand wél kan, in plaats van wat iemand niet kan. Dat bevordert zelfvertrouwen en veerkracht van jongeren, wat de samenleving ook ten goede komt. Net zoals in het verleden het openstellen van het onderwijs voor iedereen alsook het afschaffen van kinderarbeid ons allemaal veel gebracht heeft: gelijkheid en waardigheid voorop.

Tot slot

Met dit essay nodigen we u uit om samen met ons te kijken naar de complexe ongelijkheid achter gezondheidsverschillen en potentiële doorbraken te vinden om die verschillen te verkleinen. We roepen op om bij die aanpak lessen te trekken uit historische doorbraken en met een bredere blik te kijken. Wij zien dit als een startpunt voor een heroverweging van de huidige smalle focus. Wat de RVS betreft gaat het over de vraag welke samenleving we willen op lange termijn, en hoe we die willen vormgeven. Dat is niet alleen een opdracht voor politici, maar voor de gehele samenleving. Ook voor u. De centrale vraagstelling van dit essay was: wat kan de samenleving doen om de complexe ongelijkheid achter gezondheidsverschillen te doorbreken? U bent dus ook aan zet.

Denk daarom met het volgende mee:

We hebben door te kijken naar historische doorbraken aangetoond dat het verkleinen van gezondheidsverschillen vaak geen doel op zich was. Sterker nog, decennia van beleid expliciet gericht op het verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen hebben het probleem niet kleiner gemaakt. Voor ons de overtuiging om tot het schrijven van dit essay over te gaan. Dit is ons ‘waarom’. Waarom zouden we volgens u de term sociaaleconomische gezondheidsverschillen wel of niet moeten laten vallen?

De volgende stap is dan het ‘hoe’. Net zoals we steeds vaker zien dat andere indicatoren dan het bruto binnenlands product gebruikt worden om welvaart te meten en te duiden, hebben we aangetoond dat sociaaleconomische status als begrip niet langer toereikend is voor het duiden van de complexe ongelijkheid achter gezondheidsverschillen. We moeten op zoek naar indicatoren van complexe ongelijkheid, waarbij het in ons welbegrepen eigenbelang is dat we ze verminderen. Hoe kunnen we volgens u het begrip complexe ongelijkheid verder laden met inachtneming van het welbegrepen eigenbelang?

Ten slotte is er het ‘wat’. Het moet mogelijk zijn om op termijn de verschillende determinanten van complexe ongelijkheid breed te bestrijden. Binnen een welvarend land als Nederland verdient dat een formele opdracht aan onze beleidsmakers. Maar ook een opdracht aan onszelf. Een breed gedragen missie over complexe ongelijkheid is dan nodig. We moeten over beroepsgroepen, sectoren, sociale klassen, maatschappelijke posities en vakspecifieke kennis heen onszelf en elkaar uitdagen om een einde te maken aan complexe ongelijkheid. Wat moet er volgens u in een landelijke missie staan die het terugdringen van complexe ongelijkheid tot topprioriteit maakt?

Bronnen

  1. Mackenbach, J.P. (1994) Ongezonde verschillen. Over sociale stratificatie en gezondheid in Nederland. Van Gorcum: Assen.

    Mackenbach, J., I. Kulkhánova, B. Artnik, M. Bopp, C. Borrell, T. Clemens, G. Costa, C. Dibben, R. Kalediene, O. Lundberg, P. Martikainen, G. Menvielle, O. Östergren, R. Prochorskas, M. Rodríguez-Sanz, B.H. Strand, C.W. Looman en R. de Gelder (2016) ‘Changes in mortality inequalities over two decades: register based studies of European countries’, The British Medical Journal 353: i1732.

    Broeders, D.W.J., H.D. Das, R.P.W. Jennissen, W.L. Tiemeijer en M. de Visser (2018) Van verschil naar potentieel:een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen, WRR-Policy Brief 7, Den Haag: WRR.

    Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2006) Gezondheidsachterstanden. In: Hollander, A.E.M. de, N. Hoeymans, J.M. Melse, J.A.M. van Oers en J.J. Polder (red.), Zorg voor gezondheid. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006, blz. 195–218. Bilthoven: RIVM

  2. Gezondheid breed op de agenda. Landelijke nota gezondheidsbeleid 2020–2024 (Ministerie VWS 2020) en Kwetsbaarheid en veerkracht. WRR-reflecties op de langetermijngevolgen van de coronacrisis (WRR 2020).

  3. Health Holland (2019) Kennis- en Innovatieagenda 2020–2023 voor Gezondheid & Zorg. Utrecht: Health Holland. Geraadpleegd van: https://www.health-holland.com/public/publications/kia/kennis-en-innovatieagenda-2020–2023-gezondheid-en-zorg.pdf

  4. Broeders, D.W.J., H.D. Das, R.P.W. Jennissen, W.L. Tiemeijer en M. de Visser (2018) Van verschil naar potentieel: een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen, wrr-Policy Brief 7, Den Haag: WRR.

    Gezond gedrag bevorderd Eindrapportage van de werkgroep IBO preventie Interdepartementaal beleidsonderzoek, 2006–2007, nr. 1

  5. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (2020) Gezondheid breed op de agenda. Landelijke nota gezondheidsbeleid 2020–2024. Den Haag: VWS, p. 6.

  6. Huber, M., Vliet, M. van & I. Boers (2016). Heroverweeg uw opvatting van het begrip ‘gezondheid’. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 160: A7720.

  7. Centraal Bureau voor de Statistiek Statline (2019, 16 augustus) Gezonde levensverwachting; onderwijsniveau. Geraadpleegd van: https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/83780NED/table?fromstatweb

    Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2018) Gezondheidsverschillen. Hoe ontwikkelen zich gezondheidsverschillen in de toekomst?

  8. Broeders, D.W.J., H.D. Das, R.P.W. Jennissen, W.L. Tiemeijer en M. de Visser (2018) Van verschil naar potentieel: een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen, wrr-Policy Brief 7, Den Haag: WRR.

  9. Werfhorst, H. van, de & E. van Hest (2019, 16 mei) Veelkoppige ongelijkheid vergt veelkoppige aanpak.

  10. Knoops, K. & P. Elferink (2018) Emancipatiemonitor 2018.

    ZonMW (2020) Programma gender en gezondheid.

  11. Pharos (2019, 01 juli) Sociaaleconomische Gezondheidsverschillen (SEGV) Sociaaleconomische status en gezondheid.

    Schuring, M., Reijenga, F.A.,Carlier, B. & A. Burdorf (2011) Gezondheidsbeleving van werklozen: Wat is bekend en wat zijn witte vlekken? Rotterdam: Erasmus MC

  12. Bussemaker, J. (2019, 15 februari) Zorg als sociale kwestie. Oratie uitgesproken ter aanvaarding van het ambt van hoogleraar Beleid, wetenschap en maatschappelijke impact, in het bijzonder in de zorg aan het Leids Universitair Medisch Centrum en de Faculteit Governance and Global Affairs aan de Universiteit Leiden

  13. Wetenschappelijke Raad voor het regeringsbeleid (2017) Weten is nog geen doen: een realistisch perspectief op redzaamheid. Den Haag: WRR

  14. Muilwijk-Vriend, S., Tempelman, C., Kroon, L. & M. Lammers (2019) Gezondheidsproblemen in WW en bijstand. Amsterdam: SEO

  15. Luijben, G. F. den Hartig, F. van der Lucht (2019) Armoede, chronische stress en gezondheid in de gemeente Den Haag : Een verkenning op basis van group model building, Bilthoven: RIVM.

  16. Wetenschappelijke Raad voor het regeringsbeleid (2017) Weten is nog geen doen: een realistisch perspectief op redzaamheid. Den Haag: WRR

  17. Rice MB, Li W, Dorans KS, et al. Exposure to Traffic Emissions and Fine Particulate Matter and Computed Tomography Measures of the Lung and Airways. Epidemiology (Cambridge, Mass.). 2018 May;29(3):333–341. DOI: 10.1097/ede.0000000000000809.

    Brugge, D., Durant, J.L. & Rioux, C. Near-highway pollutants in motor vehicle exhaust: A review of epidemiologic evidence of cardiac and pulmonary health risks. Environ Health 6, 23 (2007). https://doi.org/10.1186/1476-069X-6-23

  18. Pharos (2019, 01 juli) Sociaaleconomische Gezondheidsverschillen (SEGV) Sociaaleconomische status en gezondheid.

    Van den Muijsenbergh, M. ( 2018) Verschil moet er zijn! Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Gezondheidsverschillen en persoonsgerichte integrale eerstelijnszorg aan de Radboud Universiteit/het Radboudumc op vrijdag 9 maart 2018.

    Rijksintituut voor Volksgezondheid en Milieu (2020) Armoede, chronische stress en gezondheid in de gemeente Den Haag. Een verkenning op basis van group model building. Bilthoven: RIVM

  19. Van Delden, P. (2019) Marginalisatie Meedoen in een complexe samenleving. Amsterdam: Uitgeverij van Gennep

    Van Delden (2019, 15 oktober) Sociale marginalisatie in een complexe samenleving.

    Vrooman, J., Gijsberts, M. & J. Boelhouwer (2014). Verschil in Nederland. Den Haag: SCP.

    Putters, K. (2018) Een lokaal sociaal contract. Voorwaarden voor een inclusieve samenleving. Den Haag: SCP

  20. Marmot M., Atkinson T., Bell J. et al. (2010) Fair society, healthy lives: the Marmot review; strategic review of health inequalities in England post-2010. London: The Marmot Review

  21. Putnam, R. (2015) Our Kids. The American Dream in Crisis. New York: Simon & Schuster

  22. David E. Bloom, D., Kuhn, M. & K. Pretrner (2018). Health and economic growth. Discussion paper series. Bonn: Institute of Labor Economics

  23. de Swaan, A. (1989) Zorg en de staat. Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in Europa en de Verenigde Staten in de nieuwe tijd. Amsterdam: Bert Bakker

  24. Sepmle, J. (1993) Bentham’s Utilitarianism and the Provision of Medical Care in Doctors, Politics and Society: Historical Essays. Clio Medica Online, Volume: 23. 30–45

  25. Siân Anis, J. (2006). Virchow misquoted, part‐quoted, and the real McCoy. Journal of Epidemiology and Community Health, 60(8), 671.

  26. Bijlsma, J. & H. Janssen (2008) Sociaal Werk in Nederland. Vijfhonderd jaar verheffen en verbinden. Bussum: Coutinho.

  27. Van der Lans, J. (2016, 11 maart) 1874 De sociale quaestie. De overheid als schild tegen onrecht.

  28. Klamer, H., Dolsma, G. & J. Van den Braak (2005) Perspectief op een participatiemaatschappij. Op weg naar een duurzaam sociaal stelsel. Assen: Van Gorcum.

    de Swaan, A. (1989) Zorg en de staat. Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in Europa en de Verenigde Staten in de nieuwe tijd. Amsterdam: Bert Bakker.

  29. Centraal Bureau voor de Statistiek Statline (2019, 01 december) Levensverwachting; geslacht, geboortegeneratie.

  30. van Poppel, F., Deerenberg, I., Wolleswinkel-Van den Bosch, J. & P. Ekamper (2005) Hoe lang leefden wij? Historische veranderingen in de levensduur en het doodsoorzakenpatroon in CBS, Bevolkingstrends derde kwartaal 2005, 13–25.

  31. Schuyt, C.M.J. & E. Taverne (2000) 1950. Welvaart in zwart-wit. Den Haag: Sdu Uitgevers.

  32. Sociale zekerheid. Rapport van de Commissie, ingesteld bij Beschikking van den Minister van Sociale Zaken van 26 maart 1943, met de opdracht algemeene richtlijnen vast te stellen voor de toekomstige ontwikkeling der sociale verzekering in Nederland.

    Giebels, L. (2009) Zo kwam de AOW tot stand. De noodwet van Drees. Historisch Nieuwsblad, 2009: 10.

  33. Vonk, R.A.A. (2012) Een taak voor de staat? De Duitse bezetting en de invoering van de verplichte ziekenfondsverzekering in Nederland, 1939–1949. BMGN-Low Countries Historical Review 127:3, pp. 3–28.

  34. Van der Lans, J. (2016, 18 maart) 1965 Marga Klompé en de Bijstandswet. Van genade naar recht (naar verplichte participatie).

    Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2010) Gezondheid en Determinanten. Deelrapport van de VTV 2010: Van gezond naar beter. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

  35. Bussemaker, J. (2019) Broedplaatsen van burgerschap. Over de waarde(n) van weten. Comeniuslezing 30 maart 2019

  36. Centraal Bureau voor de Statistiek Statline (2018) De sociale staat van nederland 2018: onderwijs.

    Van Gaalen, R. (2014) Veranderingen in relatie en gezinsvorming van Generatie X naar Y. Demografische profielen van 30-jarigen naar geslacht en opleidingsniveau. Den Haag: CBS.

    Ministerie OCW (2020) Aandeel hoogopgeleiden (30–34 jaar).

  37. KNAW (2018) Health Inequalities. An Interdisciplinary Exploration of Socioeconomic Position, Health and Causality. Discussion Paper of the FEAM/ALLEA Committee on Health Inequalities. Den Haag: KNAW.

  38. Luy, M., Zannella, M., Wegner-Siegmundt, C., Minagawa, Y., Lutz, W. & G. Caselli (2019) The impact of increasing education levels on rising life expectancy: a decomposition analysis for Italy, Denmark, and the USA. Genus 75 (1).

    Montez, J. K., & Friedman, E. M. (2015). Educational attainment and adult health: contextualizing causality. Social Science & Medicine Special Issue. Elsevier.

    Luy, M., Wegner-Siegmundt, C., Wiedemann, A., & Spijker, J. (2015). Life expectancy by education, income and occupation in Germany: estimations using the longitudinal survival method. Comparative Population Studies, 40(4), 399–436.

    Lutz, W., Muttarak, R., & Striessnig, E. (2014). Universal education is key to enhanced climate adaptation. Science, 346(6213), 1061–1062.

    Kaplan, R. M., Spittel, M. L., & Zeno, T. L. (2014). Educational attainment and life expectancy. Policy Insights From the Behavioral and Brain Sciences, 1(1), 189–194.

  39. Mackenbach, P. & K. Stronks (2004) The development of a strategy for tackling health inequalities in the Netherlands. International Journal for Equity in Health 3(1): 11.

  40. Gray, A. M. (1982) Inequalities in Health. The Black Report: A Summary and Comment. International Journal of Health Services, 12(3), 349–380.

  41. Broeders, D.W.J., H.D. Das, R.P.W. Jennissen, W.L. Tiemeijer en M. de Visser (2018) Van verschil naar potentieel:een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen, WRR-Policy Brief 7, Den Haag: WRR.

  42. Planbureau voor de Leefomgeving (2016) De verdeelde triomf. Banengroei en economische ongelijkheid in de 22 stadsgewesten.

  43. Hochstenbach, C. & S. Musterd (2018) Gentrification and the suburbanization of poverty: changing urban geographies through boom and bust periods. urban geography, 39(1): 26–53.

    Van Gent, W. & C. Hochstenbach (2019, 18 juni) De nieuwe stedelijke geografie: ongelijkheid en segregatie.

  44. Hochstenbach, C. (2017) Inequality in the gentrifying European city. Amsterdam: academisch proefschrift ter verkrijging van de graagd van doctor

  45. Zie hiervoor onder meer https://www.trouw.nl/binnenland/amsterdam-en-utrecht-zijn-laaiend-ollongren-jaagt-middenklasse-de-stad-uit-met-huurverhoging~b6973671/ en https://leidsche-rijn.nieuws.nl/2020/05/22/utrecht-vindt-dat-minister-middenklasse-de-stad-uit-jaagt-met-huurverhoging/#:~:text=Vitale%20beroepskrachten%20zoals%20docenten%2C%20politieagenten,hiermee%20de%20stad%20uit%20gejaagd.&text=Hierdoor%20worden%20woningen%20onbetaalbaar%2C%20waardoor,hun%20eigen%20omgeving%20werk%20vinden.

  46. Musterd, S., Marcińczak, S., van Ham, M. & T. Tammaru (2016) Socioeconomic segregation in European capital cities. Increasing separation between poor and rich, Urban Geography, 38 (7): 1062–1083.

    Hochstenbach, C. (2017, 04 september). Uitsluiting door gentrificatie. Geraadpleegd van https://www.socialevraagstukken.nl/uitsluiting-door-gentrificatie/

  47. Planbureau voor de Leefomgeving (2016) De verdeelde triomf. Banengroei en economische ongelijkheid in de 22 stadsgewesten.

  48. Centraal bureau voor de Statistiek (2020, 04 april). Hoogste economische groei in 2019 in Almere en Haarlemmermeer.

  49. Planbureau voor de Leefomgeving (2016) De verdeelde triomf. Banengroei en economische ongelijkheid in de 22 stadsgewesten.

  50. Aedes (2020) Aedes: ‘Achterstandswijken’ terug in Nederland?

  51. ABN AMRO Foudnation (2019, 05 april) Seminar 2019 – ongelijke kansen in het onderwijs. Problematiek op basisscholen in achterstandswijken is fors.

    Algemene Verneiging Schoolleiders (2019, 09 mei) Leerkrachten signaleren ongelijke onderwijskansen in achterstandswijken.

    Putnam, R. (2015) Our Kids. The American Dream in Crisis. New York: Simon & Schuster.

  52. Sociaal Werk Nederland (2018, 05 november) Kind in arme wijk heeft bij geboorte al hogere zorgkosten.

  53. Nederlands Jeugdinstituut (2020) Multiprobleemgezinnen: risicofactoren.

  54. Saenen, N., Provost, E., Viaene, M., Vanpoucke, C., Lefebvre, W., Vrijens, K., Harry A. Roels, H. & T. Nawrot (2016) Recent versus chronic exposure to particulate matter air pollution in association with neurobehavioral performance in a panel study of primary schoolchildren. Environ Int (2016).

  55. Zie bijvoorbeeld: UTRECHT Urban-Regional Innovation Partnership (URIP) (z.d.); Gemeente Apeldoorn (2018, 28 juni), Forse investeringen om Apeldoorn groener te maken; Gemeente Amsterdam, (z.d.). De Hoofdgroenstructuur:

  56. Kruize, H. (2007) On environmental equity: Exploring the distribution of environmental quality among socio-economic categories in the Netherlands. Utrecht: academisch proefschrift ter verkrijging van de graagd van doctor

  57. Vergeer, R. (2017, april) Wie profiteert van het klimaatbeleid? Verdeling van subsidies en belastingkortingen tussen armere en rijkere huishoudens. Delft: CE Delft

  58. Shyns, P. (2016) Kiezen bij de kassa. Een verkenning van maatschappelijk bewust consumeren in Nederland. Den Haag: SCP

  59. Putters, K. (2017, 06 juni) Vraagstuk van duurzaamheid is ook een sociale kwestie geworden. Opiniestuk in het Financieel dagblad.

  60. Schuyt, C. (1991) Op zoek naar het hart van de verzorgingsstaat. Leiden: Stenfert Kroese.

  61. Koning, P. (2000) Arbeid en sociale zekerheid: participatie en differentiatie in Trends, dilemma’s en beleid Essays over ontwikkelingen op langere termijn. Den Haag: SCP & CPB

    Geugjes, H. (2019) Socialezekerheidsrecht begrepen. Den Haag: Boom Juridisch.

  62. Rijksoverheid (2020) In wat voor land willen wij werken? Naar een nieuw ontwerp voor de regulering van werk. Eindrapport van de Commissie Regulering van Werk 23 januari 2020.

  63. Centraal Bureau voor de Statistiek (2019) Hoeveel flexwerkers zijn er?

  64. Verberk, M., Warnaar, M. & J Bos (2019) Inkomenscriteria voor huurders en kopers. Onderzoek n.a.v. motie Koerhuis. Utrecht: Nibud.

  65. Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (2020) Herstel begint met een huis. Den Haag: RVS.

  66. Vrooman, J., Gijsberts, M. & J. Boelhouwer (2014). Verschil in Nederland. Den Haag: SCP.

  67. Young, Michael (1958). The rise of the meritocracy, 1870–2033: An essay on education and inequality. London: Thames & Hudson.

    de Beer, P.& M. van Pinxteren (2016) Meritocratie: op weg naar een nieuwe klassensamenleving? Amsterdam: Amsterdam University Press.

  68. Rijksoverheid (2020) Fundament op orde: kwalitatief goed onderwijs met kansen voor iedereen. #Hoedan. Brede maatschappelijke heroverweging. Inspectie der Rijksfinanciën.

  69. Rijksoverheid (2020) Fundament op orde: kwalitatief goed onderwijs met kansen voor iedereen. #Hoedan. Brede maatschappelijke heroverweging. Inspectie der Rijksfinanciën.

  70. Elffers L. & D. Jansen (2019) De opkomst van schaduwonderwijs in Nederland: wat weten we en welke vragen liggen nog open? Amsterdam: Universiteit van Amsterdam & Nationaal Regieorgaan onderwijsonderzoek.

  71. Wolbers, M. & J. Tolsma (2010) Onderwijs als nieuwe sociale scheidslijn? De gevolgen van onderwijsexpansie voor sociale mobiliteit, de waarde van diploma’s en het relatieve belang van opleiding in Nederland. Tijdschrift voor Sociologie. 31 (3): 239–259.

  72. Bovens, M. (2016, 11 juni) Wat er mis is met de meritocratie in Nederland?

  73. CBS (2019) Armoede en sociale uitsluiting in 2019. Den Haag: CBS.

    SCP (2019) Hoe is het om jonge mantelzorger te zijn? Den Haag: SCP.

    Verwey-Jonker Instituut (2019) Een actueel perspectief op kinderen en jongeren met een chronische aandoening in Nederland. Omvang, Samenstelling en participatie. Utrecht: Verwey Jonker Instituut.

  74. RVS, Overbezorgd. Maatschappelijke verwachtingen en mentale druk onder jongvolwassenen . Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.

  75. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2019) Mentale gezondheid van jongeren: enkele cijfers en ervaringen. Bilthoven: RIVM, Trimbos & AUMC

  76. Trimbos (2018, 15 september) HBSC 2017. Gezondheid en welzijn van jongeren in Nederland.

  77. Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (2019) Complexe problemen, eenvoudige toegang. Den Haag: RVS.

  78. Broeders, D.W.J., H.D. Das, R.P.W. Jennissen, W.L. Tiemeijer en M. de Visser (2018) Van verschil naar potentieel:een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen, WRR-Policy Brief 7, Den Haag: WRR.

  79. Broeders, D.W.J., H.D. Das, R.P.W. Jennissen, W.L. Tiemeijer en M. de Visser (2018) Van verschil naar potentieel:een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen, WRR-Policy Brief 7, Den Haag: WRR.

  80. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (2020) Gezondheid breed op de agenda. Landelijke nota gezondheidsbeleid 2020–2024. Den Haag: VWS

  81. Commission on Social Determinants of Health (2008) Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health: final report of the commission on social determinants of health. Geneva: World Health Organization

    Marmot, M. (2017) The Health Gap: The Challenge of an Unequal World: the argument. International journal of epidemiology, 46(4), 1312–1318.

    Marmot, M. (2020) Health equity in England: the Marmot review 10 years on, BMJ, 368.

  82. Sociaal-Economische Raad (2020) Zorg voor de toekomst. Over de toekomstbestendigheid van de zorg. Den Haag: SER, pp. 75–76.

  83. Centraal Bureau voor de Statistiek (2020, 20 mei) Monitor Brede Welvaart en Sustainable Development Goals.

    PBL, SCP, CPB (2017) Naar een Verkenning Brede welvaart. Den Haag: PBL, SCP, CPB. Geraadpleegd van:

  84. Zie hiervoor pleidooi Wim Pijbes in Buitenhof (2020, 17 mei) Meer groen meer stadsparken; opiniestuk in de Volkskrant (2019, 18 augustus) Bij een fijn stadspark denkt en doet de burger mee.

  85. RIVM (z.d.) Stappenplan agendasetting gezondheid en Omgevingswet.

    Fastadvies (2019) Gezonde Leefomgeving in gemeentelijke coalitieakkoorden 2018 –2022. Utrecht: Fastadvies.

    RIVM, GGD GHOR Nederland, Rijkswaterstaat (z.d.) Gezonde leefomgeving.

    ZonMw (z.d.) Maak ruimte voor gezondheid!

  86. Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (2020) Herstel begint met een huis. Den Haag: RVS.

  87. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2020) Kwetsbaarheid en veerkracht. WRR-reflecties op de langetermijngevolgen van de coronacrisis. Den Haag: WRR.

  88. Zie hiervoor De argumentenfabriek (2019, 09 december) Hoe vergroten we de mentale veerkracht in Nederland?

  89. Trimbos Insituut (2020) Welzijn op recept.

Neem deel aan de discussie

Met dit essay brengen wij verschillende perspectieven op complexe ongelijkheid in beeld. Graag horen wij wat uw ideeën en inzichten na het lezen van dit essay zijn. Wij nodigen u uit deel te nemen aan onze LinkedIn discussiegroep. Om onder andere met elkaar te spreken over hoe we sociaaleconomische gezondheidsverschillen zouden moeten benaderen en welke prioriteiten hierbij centraal moeten staan.

Discussiegroep